Cirurgia de embolização de aneurisma não pode ser negada pelo plano de saúde, mesmo fora do rol da ANS
Conforme exaustivamente é explicado pelo advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde e também professor da Escola Paulista de Direito no curso de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar, o rol da ANS é meramente exemplificativo, ou seja, serve apenas como referência do que deve ser custeado, devendo prevalecer o tratamento prescrito pelo médico.
A cirurgia de embolização de aneurisma cerebral, inclusive, é um dos procedimentos que, quando prescrito pelo médico, não pode ser negado sob nenhuma alegação do plano de saúde.
Como geralmente este é um procedimento que deve ser realizado de forma urgente, caso haja a negativa do plano de saúde, o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em ações contra planos de saúde, com a prescrição e a negativa em mãos, para que ele possa ajuizar uma ação com pedido de tutela antecipada de urgência (liminar).
Este tipo de ação costuma ter uma decisão em até 48 horas e obrigará a operadora a custear a cirurgia.
Acompanhe alguns exemplos de decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo que condenaram os planos de saúde a custear o procedimento:
Apelação Cível. Plano de saúde – (...) - Negativa de cobertura de procedimento "embolização de aneurisma cerebral" – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Tratamento indicado por médico que possui a técnica mais atualizada – Escolha que cabe tão somente ao médico responsável e ao paciente – Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Nega-se provimento ao recurso de apelação.
PLANO DE SAÚDE. DETERMINADO CUSTEIO DO TRATAMENTO DE EMBOLIÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL DE QUE NECESSITA A AUTORA. ADMISSIBILIDADE. CLÁUSULAS LIMITATIVAS ADMITIDAS SOMENTE QUANDO CLARAS. (...) DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. MULTA DIÁRIA. FIXAÇÃO EM CASO DE DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. ADMISSIBILIDADE.
O plano de saúde não pode, inclusive, negar a cobertura de materiais que serão utilizar no procedimento, como podemos ver:
PLANO DE SAÚDE. Cirurgia de embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular – por vaso. Prescrição de materiais cirúrgicos para o ato. Recusa de cobertura, sob alegação de se tratarem de materiais importados. Não cabe ao plano de saúde imiscuir-se na relação médico-paciente. Mostra-se abusiva a cláusula restritiva de direito que prevê o não custeio de material imprescindível para o êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano, sendo indiferente, para tanto, tratar-se de material nacional ou importado. Entendimento STJ. Limitação que exclui o tratamento que foi prescrito como meio adequado e indispensável à paciente. Ausência, ademais, de indicação específica de marca ou fornecedor. Decisão mantida. Recurso improvido.
Com a ajuda de um advogado especializado em Direito à Saúde é possível conseguir na Justiça o custeio da cirurgia pelo plano de saúde, não devendo o paciente aceitar negativas infundadas dos planos de saúde.