Decisão da Justiça manda plano de saúde custear radioterapia com a técnica de IRMT
Em decisão proferida no último dia 29/05, mais uma decisão da Justiça de São Paulo mandou um plano de saúde custear a radioterapia com intensidade modulada, conhecida como IMRT, que consiste em uma modalidade que permite a administração de altas doses de radiação no volume alvo, minimizando as doses nos tecidos normais adjacentes de forma muito eficaz.
Acompanhe a decisão:
MEDIDA CAUTELAR COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. Plano de saúde. Sentença de procedência. Necessidade de tratamento radioterápico com intensidade modulada [IMRT]. Negativa de cobertura. Alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre o tratamento pleiteado, mesmo porque tal não consta do rol de procedimentos instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Afronta à regra do artigo 51, IV do Código de Defesa do Consumidor. Providência, ademais, que se mostrou necessária, diante da gravidade do quadro de saúde apresentado pela autora. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. cobertura devida. Rol da ANS que é apenas exemplificativo. Sentença que merece manutenção. Aplicação do art. 252 do regimento interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido.
Como podemos notar, assim como sempre é explicado nos artigos publicados neste site, o fato de não estar previsto no rol da ANS não faz com que o plano de saúde não deva autorizar a realização do procedimento.
Se a doença “câncer” está coberta pelo contrato, o plano de saúde não pode excluir o tratamento prescrito pelo médico.
Neste sentido, vale colacionar outras recentes decisões que também garantiram o direito de outros pacientes:
PLANO DE SAÚDE – COMINATÓRIA – TRATAMENTO RADIOTERÁPICO POR IMRT – CONTRATO QUE PREVÊ A COBERTURA DE RADIOTERAPIA –– CONTRATO INDIVIDUAL FIRMADO APÓS A RESCISÃO DA APÓLICE COLETIVA SEM SOLUÇÃO DE CONTINUIDADE - INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXCLUDENTE DE MODALIDADE ESPECÍFICA – IRRELEVÂNCIA DO PROCEDIMENTO NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS, QUE ESTABELECE COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA E, POR ISSO, NÃO TEM CARÁTER EXAUSTIVO – PACIENTE QUE NÃO PODE SER PRIVADO DO GOZAR DOS AVANÇOS DA MEDICINA – INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL CONTRÁRIA À JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE – ATO ILÍCITO CARACTERIZADO – DANOS QUE EXTRAPOLAM A ÓRBITA DO MERO DISSABOR – DANO MORAL DEVIDO - SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Apelações Cíveis. Plano de saúde – Ação pela qual a autora requer tratamento por Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe de Radiação (IMRT) para tratamento da enfermidade que a acomete ("Ependimoma grau II parcialmente ressecado – CID 10-C 71)" – Apelação da ré – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Rol da ANS que não pode ser considerada taxativo – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva – Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Dever de custeio do tratamento – Apelação da autora – Danos morais fixados em R$ 15.000,00 – Indenização arbitrada em em valor reputado razoável considerando-se a gravidade da lesão e a condição econômica da ré – Honorários advocatícios contratuais – Possibilidade de ressarcimento, consoante entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça Nega-se provimento ao recurso de apelação da ré e dá-se provimento em parte ao recurso de apelação da autora.
O advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra plano de saúde, lembra que o médico, e tão somente ele, é quem sabe o que é eficaz para o caso do paciente, não devendo o plano de saúde intervir nessa relação.
Portanto, havendo necessidade para realização do procedimento, o ideal é que o paciente, já com a prescrição médica e relatório clínico em mãos, procure um advogado especialista em ações contra plano de saúde, para que ele possa ajuizar a ação cabível ao seu caso.
Ficou com dúvidas? Clique aqui e fale agora mesmo com o especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes.