Plano de saúde não pode negar fornecimento do medicamento Prostavasin (Alprostadil). Advogado especialista explica

Plano de saúde não pode negar fornecimento do medicamento Prostavasin (Alprostadil). Advogado especialista explica

Justiça condena plano de saúde a custear Prostavasin (Alprostadil).

 

Quando um medicamento é prescrito pelo médico, com relatório explicando o porquê o paciente precisa tomar aquele medicamento, o plano de saúde não pode negar o seu fornecimento, sob pena de limitar o contrato de forma abusiva.

 

O advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde, explica:

 

“Se o seu contrato do plano de saúde cobre uma doença, ele não pode deixar de cobrir os meios de tratamento, exames e cirurgia que serão eficazes para o paciente”.

 

Negar o fornecimento de um medicamento essencial para a vida do paciente é uma conduta abusiva que há muito tempo vem sendo combatida pelo Judiciário.

 

Os pacientes que precisam de medicamento como o Prostavasin (Alprostadil), por exemplo, têm buscado no Judiciário uma decisão que obrigue o plano de saúde a fornecer a droga, já que as negativas infundadas colocam em risco a vida do beneficiário.

 

No último dia 22/03/2017, o Tribunal de Justiça de São Paulo condenou um plano de saúde a fornecer o medicamento.

 

Acompanhe a decisão:

 

“(...) Segundo se depreende dos autos, o autor é beneficiário do plano de saúde da ré e, após ser diagnosticado com oclusão femoro poplítea direita e oclusão poplíteo distal direita com pobre preenchimento distal em seu membro inferior esquerdo (úlceras isquêmicas), foi indicado tratamento com o medicamento Prostavasin 40mcg, tendo a ré se recusado a custear, sob o argumento de que se trata de medicamento cuja cobertura é excluída contratualmente(...)

 

O entendimento dos Tribunais é o de interpretar o contrato em favor do consumidor, especialmente em se tratando de contrato de adesão, nos quais as cláusulas foram redigidas por apenas uma das partes. A previsão legal de limitação de riscos não significa que qualquer uma delas seja aceita como legítima: existe essa faculdade, mas ela deve ser exercida de acordo com a boa-fé e com as regras de proteção ao consumidor.

 

Portanto, tendo as partes celebrado contrato com previsão de cobertura de despesas relativas à assistência médico hospitalar, sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, não poderia a ré negar ao autor cobertura dos custos do tratamento com Prostavasin 40mcg, indicado pelo médico que o assiste.

 

No caso, o contrato não exclui a cobertura da moléstia que acomete o autor, sendo de rigor a cobertura do tratamento indicado, não se reputando plausível a negativa de cobertura integral dos medicamentos necessários a tal tratamento, sob pena de torná-lo ineficaz ao seu objetivo. Ora, se o contrato não prevê restrição à cobertura, não há como se excluir o tratamento destinado ao restabelecimento do paciente, ainda mais quando o procedimento tenha sido indicado por médico especialista."

 

PLANO DE SAÚDE – Diagnóstico de úlceras isquêmicas – Fornecimento do medicamento Prostavasin - Restrição contratual que não merece prevalecer – Incidência do Código de Defesa do Consumidor - Ausência de cláusula contratual que exclui a cobertura da doença – Necessidade de utilização da droga no tratamento indicado - Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal – Situação, entretanto, que não acarretou dano moral à beneficiária - Mero aborrecimento que não enseja reparação – Recurso parcialmente provido.

 

Este tipo de ação judicial pode garantir rapidamente o direito do consumidor, não raramente em menos de 48 horas, sendo certo que, com a determinação judicial, o plano de saúde terá que importar o medicamento e entregar ao consumidor.

 

Ficou com dúvidas? Clique aqui e fale agora mesmo com o professor e advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes.

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