Justiça condena plano de saúde a custear Prostavasin (Alprostadil).
Quando um medicamento é prescrito pelo médico, com relatório explicando o porquê o paciente precisa tomar aquele medicamento, o plano de saúde não pode negar o seu fornecimento, sob pena de limitar o contrato de forma abusiva.
O advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde, explica:
“Se o seu contrato do plano de saúde cobre uma doença, ele não pode deixar de cobrir os meios de tratamento, exames e cirurgia que serão eficazes para o paciente”.
Negar o fornecimento de um medicamento essencial para a vida do paciente é uma conduta abusiva que há muito tempo vem sendo combatida pelo Judiciário.
Os pacientes que precisam de medicamento como o Prostavasin (Alprostadil), por exemplo, têm buscado no Judiciário uma decisão que obrigue o plano de saúde a fornecer a droga, já que as negativas infundadas colocam em risco a vida do beneficiário.
No último dia 22/03/2017, o Tribunal de Justiça de São Paulo condenou um plano de saúde a fornecer o medicamento.
Acompanhe a decisão:
“(...) Segundo se depreende dos autos, o autor é beneficiário do plano de saúde da ré e, após ser diagnosticado com oclusão femoro poplítea direita e oclusão poplíteo distal direita com pobre preenchimento distal em seu membro inferior esquerdo (úlceras isquêmicas), foi indicado tratamento com o medicamento Prostavasin 40mcg, tendo a ré se recusado a custear, sob o argumento de que se trata de medicamento cuja cobertura é excluída contratualmente(...)
O entendimento dos Tribunais é o de interpretar o contrato em favor do consumidor, especialmente em se tratando de contrato de adesão, nos quais as cláusulas foram redigidas por apenas uma das partes. A previsão legal de limitação de riscos não significa que qualquer uma delas seja aceita como legítima: existe essa faculdade, mas ela deve ser exercida de acordo com a boa-fé e com as regras de proteção ao consumidor.
Portanto, tendo as partes celebrado contrato com previsão de cobertura de despesas relativas à assistência médico hospitalar, sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, não poderia a ré negar ao autor cobertura dos custos do tratamento com Prostavasin 40mcg, indicado pelo médico que o assiste.
No caso, o contrato não exclui a cobertura da moléstia que acomete o autor, sendo de rigor a cobertura do tratamento indicado, não se reputando plausível a negativa de cobertura integral dos medicamentos necessários a tal tratamento, sob pena de torná-lo ineficaz ao seu objetivo. Ora, se o contrato não prevê restrição à cobertura, não há como se excluir o tratamento destinado ao restabelecimento do paciente, ainda mais quando o procedimento tenha sido indicado por médico especialista."
PLANO DE SAÚDE – Diagnóstico de úlceras isquêmicas – Fornecimento do medicamento Prostavasin - Restrição contratual que não merece prevalecer – Incidência do Código de Defesa do Consumidor - Ausência de cláusula contratual que exclui a cobertura da doença – Necessidade de utilização da droga no tratamento indicado - Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal – Situação, entretanto, que não acarretou dano moral à beneficiária - Mero aborrecimento que não enseja reparação – Recurso parcialmente provido.
Este tipo de ação judicial pode garantir rapidamente o direito do consumidor, não raramente em menos de 48 horas, sendo certo que, com a determinação judicial, o plano de saúde terá que importar o medicamento e entregar ao consumidor.