Uma paciente, portadora de paralisia cerebral, conseguiu na Justiça o direito de que o seu plano de saúde custeasse, sem limitações, sessões de fonoaudiologia.
Segundo o advogado Elton Fernandes, o plano de saúde da paciente queria limitar a fonoaudiologia a 12 sessões anuais, entretanto a Justiça entendeu ser ilegal tal limitação e determinou a cobertura de quantas sessões sejam necessárias.
Acompanhe decisão judicial:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora de paralisia cerebral. Limitação de cobertura a 12 sessões anuais com fonoaudiólogo. Havendo indicação médica, a cobertura é obrigatória. Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal. Negativa abusiva, nos termos do artigo 51 do CDC, que fere a boa-fé e a função social do contrato e coloca em risco a saúde do beneficiário do plano. Dano moral afastado. Ausência de ilicitude da operadora de plano de saúde. Sentença reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Vale ressaltar que essa decisão não é única, veja mais uma proferida no mesmo sentido:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autor diagnosticado como portador de Síndrome de Down – Indicação médica para realização de fonoaudiologia (Método Pavan) e de terapia ocupacional (Método Integração Sensorial), ambas as terapias na frequência de duas vezes na semana - Limitação de custeio de número sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional, sob a justificativa de expressa previsão contratual e previsão na Resolução Normativa da ANS - Abusividade - Existência de expressa indicação médica - Médico que acompanha o paciente é quem define o número sessões de terapias necessárias ao pleno tratamento do paciente - Limitações que importariam na violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de prestar o serviço de saúde de que necessita o segurado – Dever de reembolso integral – Seguradora que não se desincumbiu de indicar prestadores de serviços para tratamento indicado na região geográfica do autor (cidade de Santos), embora instado para tanto na decisão liminar – Sentença mantida na integralidade - Honorários recursais indevidos – Ré que já foi condenada na r. sentença ao pagamento de honorários em 20% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, parágrafo 2º do novo CPC, patamar máximo - RECURSO DESPROVIDO.
Segundo o renomado advogado especialista na área da saúde e também professor de Direito Elton Fernandes:
"Qualquer limitação do plano de saúde que restrinja o fornecimento de um serviço tão essencial quanto a fonoaudiologia é ilegal e, mesmo que haja cláusula no contrato limitando a quantidade de sessões, tal cláusula é abusiva. A ANS não pode limitar o que a lei garante como sendo um tratamento de direito do paciente. Quem tiver a negativa do plano de saúde deve procurar advogado especialista no tema e ingressar com ação judicial para pleitear a continuidade do tratamento."
Assim sendo, o paciente que necessita realizar o procedimento de fonoaudiologia e o seu plano de saúde se recusa a custear poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
Nossos advogados são especialistas na área da saúde e, para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3251-4099, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.