Plano de saúde é condenado a pagar exame de teste de CGH Array

Plano de saúde é condenado a pagar exame de teste de CGH Array

 Plano de saúde é condenado a pagar exame de teste de CGH Array

 

O exame consiste de CGH-Array, permite estudar todo o genoma humano de uma só vez, identificando ganhos (duplicações) e perdas (deleções) de segmentos cromossômicos, deleções e duplicações afetando  genes  sabidamente  associados  a  doenças  genéticas e áreas de perda de heterozigosidade maiores causadas por dissomia unipariental.

 

Confira mais uma decisão:

 

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Plano de saúde. Cobertura. Teste de CGH Array e Vídeo eletroencefalograma. Negativa indevida. Exames necessários para indicação de tratamento de doença. Dano moral configurado. Prejuízo "in re ipsa". Indenização fixada. Recurso provido.

 

Além disso, a recusa da operadora para autorizar o procedimento diagnóstico, que indicaria as intervenções terapêuticas mais adequadas para o tratamento de doença, só fez agravar ainda mais o quadro de abalo emocional do paciente.

 

Neste contexto, constata-se a abusividade na recusa da cobertura referente a procedimento necessário ao restabelecimento da saúde essencial ao autor, frisando que o contrato de prestação de serviços de saúde, visa justamente resguardar tal objeto, e não pode fugir ao programado por meio de entrelinhas, que contrariam disposições legais, principalmente aquelas atinentes à defesa do consumidor.

 

Além disso, é descabida a negativa de custeio de procedimento devidamente prescrito e destinado a tratamento médico sujeito à cobertura contratual pelo fato de não se encontrar previsto no rol de procedimentos da ANS.

 

É este, aliás, o enunciado ora esposado na Súmula 102 deste Egrégio Tribunal: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

 

O fato de o exame não constar de Resolução da ANS não implica, por si só, exclusão da cobertura do plano. Se existe um rol de procedimentos obrigatórios, isso só significa que são básicos e indispensáveis a todos os contratos e, portanto, não podem ser excluídos a não ser por previsão contratual expressa.

 

Por outro lado, não pode o plano de saúde prever cobertura para o tratamento da moléstia que acomete o autor, como no caso, e se recusar a autorizar a realização do procedimento em si, sob pena de a cobertura da doença não ser, como deveria, uma realidade.

 

Veja também: Otezla - Apremilaste - Plano de saúde é condenado na Justiça a fornecer remédio para psoríase

 

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