Plano de saúde é condenado a custear exame de pesquisa de mutação do gene EP300
Não raramente os planos de saúde se recusam a custear o exame de paciente diagnosticado com mutação do gene EP300, sob o argumento de que o exame se encontrava excluído da cobertura contratual pelo fato de não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Cotudo, segundo o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, este argumento dos planos de saúde não tem sido acolhido pelo Poder Judiciário e nos processos movidos por ele os planos de saúde tem sido condenados a fornecer tal exame uma vez que o rol é meramente exemplificativo e não taxativo.
Acompanhe decisão para a realização do exame médico:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Necessidade de realização de exame médico denominado "pesquisa de mutação do gene EP300", em virtude de quadro clínico que sinaliza a existência de patologia rara denominada Síndrome de Rubinstein-Taybe. Negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, sob o argumento de que o exame se encontra excluído da cobertura contratual pelo fato de não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Inadmissibilidade. Contrato que se submete à Lei nº Lei 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor, independentemente da natureza do administrador do plano. Aplicação da Súmula 100 do STJ e 102 do TJSP. Abusividade caracterizada. Precedentes jurisprudenciais. Quebra do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Alegação genérica. Sentença mantida. SUCUMBÊNCIA. Fixação de honorários recursais, segundo disposições do art. 85, § 11, CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.
Como lembra o advogado especializado em Direito da Saúde, Elton Fernandes, o plano de saúde NÃO PODE escolher as doenças que irá cobrir. Todas as doenças listadas no Código CID devem ser custeadas.
Importante ressaltar que a interpretação das cláusulas do contrato deve ser feita de modo mais favorável ao consumidor e não da maneira que convenha ao plano saúde.
Caso o seu plano de saúde se recuse a realizar determinada cirurgia com o argumento de que não há o tratamento necessário, de que o tratamento não está no rol da ANS ou mesmo de que seu contrato não contempla tal cobertura, reúna todos os documentos e procure um advogado especialista em saúde a fim de buscar orientação e, quem sabe, a obtenção de tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações para fornecimento de medicamentos junto aos planos de saúde. Nossos advogados são especialistas na área da saúde e contamos com profissionais aptos a sanar suas dúvidas.
Para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3141-0440, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.