Não raramente os planos de saúde se recusam a custear o tratamento da doença de Degeneração Macular Relacionada à Idade.
Entretanto a Justiça de São Paulo tem entendido que os planos de saúde devem fornecer os meios necessários para tratamento da doença, sempre que houver prescrição médica, como lembra o advogado Elton Fernandes.
Nesse sentido, acompanhe algumas decisões proferidas recentemente pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
Plano de saúde. Cobertura. Procedimentos destinados ao correto diagnóstico e tratamento de Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI). Caráter genérico não configurado. Negativa abusiva. Súmulas 96 e 102, do TJ/SP. Incidência do CDC mesmo em se tratando de contrato por autogestão. Liminar mantida. Recurso improvido
Apelação. Ação de cobertura para tratamento médico-oftalmológico. Indenização por dano moral. Plano de saúde. Negativa de cobertura de exame de OCT – Tomografia de Coerência Óptica. Recomendação por médico de exame para a paciente portadora de DMRI – Degeneração Macular Relacionada à Idade. Plano de saúde não tem autoridade e competência para questionar a eficácia do procedimento recomendado pelo médico do paciente, sob pena de inversão de valores. Dano moral configurado. Recusa indevida em custear as despesas relativas ao exame a ser realizado pela autora, com idade avançada (93 anos), não sendo lícita sua impugnação pelo plano de saúde. Indenização devida. Fixação em R$10.000,00 que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Ônus da sucumbência que deve ser arcado integralmente pela ré. Recurso provido.
COMINATÓRIA - Plano de saúde - Necessidade de tratamento médico com uso do medicamento Eylia - Negativa de cobertura - Procedência do pedido - Inconformismo - Desacolhimento - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Autora que foi diagnosticada como portadora de Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) no olho esquerdo - Alegação de exclusão contratual do fornecimento de medicamento importado - Exclusão contratual - Impossibilidade - Existência da doença e indicação médica para o tratamento demonstradas - Negativa de cobertura abusiva - Inteligência da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Sentença mantida - Recurso desprovido.
Os planos de saúde podem decidir quais doenças cobrirão, mas nunca quais serão os meios necessários para o seu tratamento.
Como já dito em outros artigos deste site, cabe somente ao médico que acompanha o paciente decidir qual é a melhor forma de tratamento para a sua doença, essa decisão não cabe ao plano de saúde.
O consumidor não deve ter qualquer receio de processar o plano de saúde, pois apenas no primeiro semestre de 2017, mais de 17.000 pessoas fizeram a mesma coisa e não consta que qualquer delas tenha sido perseguida. "Na prática os planos de saúde passam até a respeitar mais, pois sabem que se agirem contra o consumidor vão sofrer mais um processo", lembra o advogado Elton Fernandes.
O paciente que precisa de tratamento e não tiver tal direito garantido pelo plano de saúde poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações contra planos de saúde.
Nossos advogados são especialistas na área da saúde e contamos com profissionais aptos a sanar suas dúvidas.
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