Paciente com autismo consegue na Justiça direito de realizar terapia ocupacional pelo plano de saúde
Atualmente existem vários tipos de tratamentos para o autismo e estes não podem deixar de ser autorizados ou terem algum tipo de limitação pelo plano de saúde, bastando que haja prescrição médica.
Os planos de saúde costumam negar os tratamentos de paralisia cerebral sob alegações infundadas como o de que não consta no rol da ANS, ou limitam a quantidade de sessões com justificativas que são consideradas abusivas pelo Judiciário, conforme a experiência deste escritório de advocacia que já elaborou dezenas de ações para liberação deste tipo de tratamento.
As decisões judiciais têm demonstrado respaldo aos pacientes que necessitam realizar tratamentos do autismo com a terapia ocupacional, como por exemplo:
PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de terapia ocupacional. Autora portadora de autismo. Recusa da ré em custear o tratamento sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por ser experimental e não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Incidência, na espécie da Lei 9.656/98. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. R. sentença reformada. Recurso provido.
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Menor com diagnóstico de transtorno do espectro autista – Indicação de tratamento especializado denominado "Análise de Comportamento Aplicado (método ABA), Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS – Sumula 102 do TJSP – Método de tratamento específico necessário para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre o autismo – Recurso desprovido.
O entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo, que é o mesmo defendido por este escritório, é o de que o procedimento, mesmo não estando no rol da ANS, deve ser custeado, visando sempre a saúde do paciente.
O advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, explica que, além de terem o dever de custear o tratamento, os planos de saúde não podem limitar o valor do reembolso para quem já está realizando as sessões e custeando de forma particular quando era obrigação do plano de saúde pagar.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações para autorizar tratamento médicos entres outras ações contra planos de saúde.
Nossos advogados são especialistas na área da saúde e contamos com profissionais aptos a sanar suas dúvidas. Se ficou com alguma dúvida, agende sua visita pelo telefone 11 - 3251-4099.