A partir do momento em que o médico especialista define um tratamento específico para determinada doença coberta pelo plano de saúde, este tratamento deverá ser fornecido pelo plano de saúde, ainda que não esteja no rol da ANS.
Sendo assim, é ilegal e abusiva a alegação da operadora de que o Home Care para paciente com Atrofia de Múltiplos Sistemas (AMS) não tem cobertura contratual, como lembra o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes.
O atendimento Home Care é um tipo de procedimento que é entendido como substituição ou continuidade dos serviços hospitalares, e que apresenta custos menores do que o hospitalar.
Em especial, usuários de planos de saúde, portadores de doenças crônicas, como a Atrofia de Múltiplos Sistema (AMS), ou neurológicas, utilizam o home care com mais frequência.
Isso porque o ambiente domiciliar é melhor adaptado e possui todos os cuidados necessários para a recuperação da saúde. Além disso, o hospital deixa o paciente suscetível à contração de infecções próprias do ambiente.
E a Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes ao custeio do Home Care pelo plano de saúde.
Acompanhe mais uma decisão judicial em que a paciente teve seu direito ao tratamento da Atrofia de Múltiplos Sistema (AMS) em Home Care garantido pela Justiça:
Em breve síntese, a autora é portadora de AMS - Atrofia de Múltiplos Sistemas, condição neurológica rara, progressiva e irreversível, necessitando de atendimento Home Care, com enfermagem adequada para administração de medicação e auxilio e cuidados de higiene, durante 24 horas, procedimento de Aspiração, inalação, fornecimento de oxigênio, curativos, fisioterapia e visitas médicas periódicas, como se depreende do relatório médico de fls. 25. Feito o pedido junto à ré, esta negou-o, argumentando falta de previsão contratual. Dessa forma, devido ao estado de saúde de difícil reabilitação e mobilidade da autora, vislumbro presentes a probabilidade do direito, em decorrência da recomendação médico e o perigo de dano à saúde da autora, motivo pelo qual DEFIRO a tutela antecipada para que a Prevent Senior Ltda, providencie para a autora a prestação de serviços Home Care fornecendo todo material e meios necessários que a autora necessitar, de acordo com orientação médica, no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 até o limite de R$ 100.000,00.
O plano de saúde pode até definir quais doenças farão parte de sua cobertura, mas não pode delimitar os tratamentos, como o Home Care.
E, ainda, a partir do momento em que o médico prescreve o tratamento Home Care para um paciente portador de Atrofia de Múltiplo Sistema (AMS), por meio de relatório médico detalhado que justifique a internação domiciliar para tratamento de doença coberta pelo contrato, a negativa do plano de saúde será abusiva.
Importante lembrar que o médico que acompanha a autora é o único profissional habilitado para prescrever o tratamento que entende ideal para o caso, e não basta, pra afastar as suas conclusões, o parecer da operadora de plano de saúde que nada tem de conhecimento técnico.
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Dessa forma, o paciente que teve seu tratamento em Home Care negado pelo plano de saúde poderá procurar este escritório de advocacia com urgência, a fim de buscar a garantia do seu direito através da tutela de urgência, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Home Care para Atrofia de Múltiplo Sistema (AMS) pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, e professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP.
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