Plano de saúde deve pagar HIPEC - quimioterapia intraperitonial - fora da rede credenciada
Seu plano de saúde negou cobertura para HIPEC? Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, lembra que você não deve aceitar essa decisão e que o seu plano de saúde deve pagar HIPEC sempre que houver indicação médica.
A quimioterapia intraperitoneal hipertemica (HIPEC) é um tratamento de quimioterapia altamente concentrada e aquecida, aplicada diretamente no abdome durante a cirurgia citorredutora. Mas, por ser um procedimento bastante específico, nem sempre é possível realizá-lo na rede credenciada aos planos de saúde.
Essa é uma das principais justificativas dos planos de saúde para negarem cobertura para o tratamento. No entanto, como lembra o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, sempre que o paciente que não possuir tratamento disponível ou não conseguir atendimento no plano de saúde por limitações da rede credenciada, poderá ter o direito de obter seu tratamento em rede não credenciada, devendo o custeio ser fornecido pelo próprio convênio.
A Justiça se mostra favorável aos segurados e, em diversas ações judiciais, decide pela obrigação dos planos de saúde em cobrirem o tratamento fora da rede. Para saber mais sobre o assunto, clique no botão abaixo e acompanhe a explicação da equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde!
Qual o posicionamento da Justiça sobre a cobertura de HIPEC fora da rede?
Na decisão abaixo, foi concedido ao paciente o direito a realização da cirurgia Citorredutora e Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica em hospital não credenciado, mesmo havendo a possibilidade de realizar o procedimento dentro da rede credenciada. Segundo o advogado Elton Fernandes, a regra atende à necessidade do paciente em ter à sua disposição os meios necessários para tratamento das doenças que possui.
Agravo de Instrumento – ação de obrigação de fazer – cirurgia HIPEC – tutela antecipada deferida para autorizar a realização do procedimento fora da rede credenciada – insurgência – medida excepcional não verificada – comprovação de que possui hospital e equipe médica capacitada dentro de sua rede credenciada – cirurgia que não tem natureza emergencial ou de urgência – cirurgia que deve ser realizada dentro da rede credenciada - imposição para que haja o rápido agendamento da internação – Recurso provido
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Tutela de urgência deferida para concessão de tratamento de quimioterapia hipertérmica intraperitoneal. Inconformismo da operadora de saúde. Existência de indicação médica para o tratamento. Urgência comprovada. Argumento de que o procedimento prescrito não está assegurado pelo rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Negativa abusiva. Prazo de cumprimento da medida e, como consequência, a multa cominatória, não fazem coisa julgada material, podendo ser revistos a qualquer momento, caso a multa imposta se revele insuficiente ou excessiva. Inteligência do artigo 537 do CPC/15. Presença dos requisitos legais para concessão e manutenção da medida. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO
No caso acima, a negativa do plano de saúde foi justificada sob a alegação de que o procedimento HIPEC não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), o que foi considerado como insuficiente para que a cobertura pelo plano de saúde não seja obrigatória.
Por que o plano de saúde se nega a pagar pelo tratamento HIPEC?
Mesmo afirmando que o plano de saúde deve pagar HIPEC, o advogado Elton Fernandes destaca que os planos negam a cobertura para o tratamento alegando que o procedimento não consta no rol da ANS, como foi possível observar nas decisões acima, e a ausência de rede credenciada.
De acordo com especialista em ações contra planos de saúde, o rol da ANS é apenas exemplificativo e não possui todas as obrigações dos planos de saúde. "Mesmo não estando no rol do ANS, o HIPEC tem cobertura obrigatória pela Lei dos Planos de Saúde e o contrato não pode se sobrepor a lei".
Lembre-se que o plano de saúde também não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico, sendo certo que o Poder Judiciário tem estado atento a estes direitos.
Em até 48 horas, caso o processo seja feito com um pedido de liminar, uma decisão provisória em caratér de urgência. Para que isso seja possível, é fundamental que você consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde e apresente um relatório detalhado justificando a necessidade do tratamento e a negativa formal do seu plano de saúde.
Caso o seu plano de saúde se recuse a realizar determinada cirurgia com o argumento de que não há o tratamento necessário na rede credencia, de que o tratamento não está no rol da ANS ou mesmo de que seu contrato não contempla tal cobertura, reúna todos os documentos e procure ajuda profissional.
A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência garantir que os planos de saúde cubram a realização dos tratamento prescritos aos segurados, mesmo que a realização seja fora da rede credenciada ao serviço.
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