Mais um paciente conseguiu na Justiça o direito de que o seu plano de saúde custeasse o tratamento de fonoaudiologia pelo método Pavan e terapia ocupacional pelo método integração sensorial por tempo indeterminado e quantas sessões se fizerem necessárias.
O seu plano de saúde limitara o custeio de número de sessões sob alegação de que há previsão na ANS e no contrato firmado entre as partes.
Confira decisão judicial:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autor diagnosticado como portador de Síndrome de Down – Indicação médica para realização de fonoaudiologia (Método Pavan) e de terapia ocupacional (Método Integração Sensorial), ambas as terapias na frequência de duas vezes na semana - Limitação de custeio de número sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional, sob a justificativa de expressa previsão contratual e previsão na Resolução Normativa da ANS - Abusividade - Existência de expressa indicação médica - Médico que acompanha o paciente é quem define o número sessões de terapias necessárias ao pleno tratamento do paciente - Limitações que importariam na violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de prestar o serviço de saúde de que necessita o segurado – Dever de reembolso integral – Seguradora que não se desincumbiu de indicar prestadores de serviços para tratamento indicado na região geográfica do autor (cidade de Santos), embora instado para tanto na decisão liminar – Sentença mantida na integralidade - Honorários recursais indevidos – Ré que já foi condenada na r. sentença ao pagamento de honorários em 20% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, parágrafo 2º do novo CPC, patamar máximo - RECURSO DESPROVIDO
"Qualquer limitação do plano de saúde que restrinja o fornecimento de um serviço tão essencial quanto a fonoaudiologia é ilegal e, mesmo que haja cláusula no contrato limitando a quantidade de sessões, tal cláusula é abusiva. A ANS não pode limitar o que a lei garante como sendo um tratamento de direito do paciente. Quem tiver a negativa do plano de saúde deve procurar advogado especialista no tema e ingressar com ação judicial para pleitear a continuidade do tratamento", diz o advogado especialista Elton Fernandes.
Vale lembrar também que o rol da ANS é meramente exemplificativo e não restritivo.
Portanto, o paciente que possuir prescrição médica para realização de fonoaudiologia e terapia ocupacional e a negativa do plano de saúde poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tais direitos na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações para autorização de procedimentos junto aos planos de saúde.
Nossos advogados são especialistas na área da saúde e para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3251-4099, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.