Plano de saúde deve pagar cirurgia citorredutora e quimioterapia intraperitonial hipertérmica, diz advogado especialista em plano de saúde.
Justiça já condenou dezenas de planos de saúde a fornecer o tratamento
A Justiça de todo Brasil, mas especialmente a de São Paulo, tem garantido aos pacientes o direito de receber do plano de saúde o custeio integral da cirurgia citorredutora e quimioterapia hipertérmica intrapertonial quando houver prescrição médica que ateste a necessidade, conforme levantamento elaborado pelo advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Segundo o experiente advogado que já trabalhou em dezenas de ações como esta e é advogado especialista no Direito da Saúde, com foco voltado para atuação contra planos de saúde, o simples fato do medicamento não estar listado no rol de procedimentos da ANS não exime a responsabilidade do plano de saúde em custear a cirurgia e o tratamento completo, quando houver prescrição médica, sobretudo porque o rol da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde deve custear.
Segundo o profissional, é pouco relevante se o plano de saúde do paciente é novo ou mais antigo, se é particular, empresarial ou coletivo por adesão, bastando que haja cobertura Hospitalar no contrato para que o plano de saúde seja, na Justiça, obrigado a fornecer o medicamento.
Conforme anota o profissional, em diversos julgados os tribunais reafirmaram o dever do plano de saúde custear tais procedimentos. Exemplos:
Plano de saúde. Ação cominatória com pedido de indenização por danos morais. Falecimento da beneficiária no curso da lide. Transmissão das pretensões indenizatórias aos herdeiros. Art. 943 do CC. Inexistência de carência superveniente na hipótese. Decreto de extinção afastado. Possibilidade de julgamento imediato com fundamento na teoria da causa madura. Recusa abusiva do plano de saúde em custear o tratamento médico prescrito à consumidora. Paciente diagnosticada com neoplasia maligna de cólon. Procedimento não previsto no rol da ANS. Irrelevância. Súmula 102 do TJSP. Impossibilidade de realização do procedimento cirúrgico na rede credenciada local. Fato apontado pelo próprio médico credenciado. Agravamento do quadro clínico em decorrência da morosidade da ré. Danos morais configurados. Indenização devida. Recurso provido.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CITORREDUTORA ASSOCIADA À QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA REALIZADA EM HOSPITAL E POR MÉDICO NÃO CREDENCIADOS. EXCEPCIONALIDADE DO DEVER DE COBERTURA PRESENTE NA HIPÓTESE DOS AUTOS. ATENDIMENTO ESPECIALIZADO INEXISTENTE NA REDE CREDENCIADA DA RÉ. PROCURA DE ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE COBERTURA DO PLANO QUE NÃO DECORREU DE LIVRE PREFERÊNCIA DO DEMANDANTE. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS E JURÍDICOS FUNDAMENTOS. RECURSO DESPROVIDO
Agravo de instrumento. Negativa de cobertura do tratamento "quimioterapia hipertérmica intraperitoneal" sob os argumentos de que o tratamento não consta no rol da ANS, bem como de que possui caráter experimental. Restrição, ao menos em princípio, que se mostra abusiva, já que subtrai do negócio sua eficácia final. Decisão mantida. Agravo desprovido.
Agravo de Instrumento em ação de obrigação de fazer - Plano de saúde – Demora na autorização do procedimento de citorredução e quimioterapia intra-peritonial hipertérmica - Deferida a liminar em primeiro grau para que a agravante atenda à requisição médica Dever de cobertura contratual - Cumprimento da função do contrato – Verossimilhança do direito invocado pelo consumidor recorrido - Decisão mantida - Recurso desprovido.
Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de antecipação dos efeitos da tutela e de indenização por danos morais e materiais - Plano de saúde – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Autora diagnosticada com recidiva de carcinoma – Médico assistente que prescreveu à autora o tratamento Oxaliplatina intra peritoneal por quimioterapia hipertérmica intra peritoneal - Negativa da requerida em fornecer o tratamento, sob alegação de que o medicamento não estava recomendado pelas diretrizes de utilização da ANS - Relação administrativa que não pode afastar o fornecimento de medicamento recomendado à doença com cobertura contratual – Manutenção do equilíbrio do contrato – Súmulas 95 e 102 desta Corte de Justiça - Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente – Reembolso integral dos valores despendidos pela autora, diante da injusta negativa da requerida - Danos morais – Caracterização – Abalo psicológico da paciente em razão da injusta recusa de cobertura do tratamento recomendado à autora – Fixação do valor da indenização de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade – Sentença de parcial procedência – Manutenção – Recurso não provido. Nega-se provimento ao recurso.
Portanto, o paciente que possuir indicação médica e não tiver seu direito respeitado pelo plano de saúde deve procurar imeditamente um advogado especialista em plano de saúde a fim de ingressar com ação judicial com pedido de liminar e buscar autorização imediata de seu procedimento.
Consulte sempre um advogado especialista em plano de saúde e lute pelos seus direitos.