Plano de saúde deve pagar ablação prostática com Green Light Laser, decide Justiça
Em mais um processo deste escritório de advocacia foi garantido a um paciente o direito de realização do procedimento de ablação prostática com Green Light Laser, em caráter liminar, de modo que em 05 dias após a contratação do nosso escritório o paciente teve garantida a cirurgia custeada integralmente pelo plano de saúde.
Segundo o advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes, responsável pelo processo, o simples fato do procedimento não estar no rol de procedimentos da ANS não pode servir como impeditivo para que os planos de saúde paguem a ablação prostática com laser.
O advogado que também é professor de Direito explica que o rol de procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde deve custear e a Justiça acolheu tal tese, como se pode ver abaixo, garantindo ao paciente a realização da cirurgia.
Acompanhe a decisão obtida pelo nosso escritório em favor do paciente:
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência proposta em face de Amil Assistência Médica Internacional, alegando o autor que é associado a empresa-ré e foi diagnosticado com doença renal crônica, fazendo uso regular de anticoagulante (varfarina) e com o aumento da próstata o seu médico responsável indicou o procedimento de "ablação prostática a laser", com a utilização da técnica de "Green Light Laser".
Este procedimento médico é indicado ao autor, uma vez que é um método mais moderno com menor risco de sangramento diante do problema de coagulação sanguínea, menor sobrecarga ao rim do autor, menor trauma cirúrgico, menor risco de incontinência urinária e problemas urológicos, bem como menos tempo de internação. Relatou que a Amil aprovou a cirurgia, porém negou cobertura à técnica "Green Light Laser", sob a alegação de que a técnica não está prevista no rol dos procedimentos da ANS. Discorreu acerca da abusividade da atitude da requerida.
Desse modo, pleiteou a concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida seja condenada a custear a cirurgia de "ablação prostática" com uso de "Green Light Laser", conforme prescrito pelo médico, em hospital da rede credenciada. Como se sabe, trata-se de evidente relação de consumo. A recusa de cobertura específica ao procedimento médico indicado pelo médico do autor não encontra justificativa lícita. Depreende-se dos argumentos iniciais e relatórios médicos que o procedimento denominado "ablação prostática à laser" é imprescindível ao tratamento do autor e, por isso mesmo, a ele se integra. Assim, se cabível a autorização para a cirurgia propriamente dita, não há amparo legal para recusar o método necessário à realização do ato.
Se a ré dá cobertura e autoriza a cirurgia em questão, como dito na inicial, não há justificativa para ela escolher o método do tratamento. Este é ditado pelo médico responsável pela autora. 6) No caso em questão, o uso do método "green light laser" integra o próprio procedimento cirúrgico e foi devidamente recomendado pelo médico do autor (fl. 23). Em outras palavras, a negativa de cobertura a um método integrante, essencial e complementar da cirurgia, equivale à negativa da própria cirurgia.
E para tal negativa não há amparo contratual e nem legal. Ademais, a prestadora de serviços médico-hospitalares apenas compete exigir do paciente-beneficiário a prescrição médica. Apresentada esta e havendo previsão contratual de cobertura para o tratamento não há qualquer fundamento para a negativa de cobertura.
Tal conclusão veio consagrada pela Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, com o seguinte teor: "Súmula 102. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio do tratamento sob o argumento da sua natureza experimental, ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS." Desse modo, em uma análise primária, a negativa da requerida é abusiva.
Nesse sentido: "AGRAVO REGIMENTAL. Interposição contra decisão monocrática que negou provimento ao recurso de apelação, nos termos do art. 932, IV, "a", do CPC. Recusa de cobertura de procedimento cirúrgico denominado ablação prostática com laser green light, fundando a negativa de cobertura no fato de não constar o procedimento do Rol da ANS. Contrato que prevê a cobertura de tratamento para a enfermidade que padece o agravado. Procedimento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento. Aplicação do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas de nº 469 e 102 deste Egrégio Tribunal. Ausência de novas razões a ensejar a reforma da decisão. Recurso a que se nega provimento". (TJSP; Agravo Interno 1105497-21.2016.8.26.0100)
Outrossim, nada justifica a imposição de uma restrição de cobertura à prestação de atendimento a pessoas com deficiência de saúde, mormente por se considerar que esta cobertura é a finalidade do contrato.
Ante o exposto, considerando o teor da documentação que acompanha a inicial, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA, para o fim de determinar à ré que expeça a autorização para o autor realizar o procedimento cirúrgico (ABLAÇÃO PROSTÁTICA COM USO DE GREEN LIGHT LASER), extensiva também a todo o material necessário para a cirurgia do autor, nos termos da prescrição médica. Este procedimento será realizado em hospital da rede credencida da requerida, exceto se na rede credenciada não houver disponibilidade para realizar tal procedimento.
Esta decisão judicial foi concedida em pouco menos de 48 horas após este escritório de advocacia ter ingressado com ação judicial, de forma que, tal como temos reforçado em outros artigos, em pouco tempo é possível obter a decisão judicial que garanta o fornecimento do procedimento.
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