Em mais uma decisão judicial favorável ao consumidor, a Justiça de São Paulo determinou que o plano de saúde forneça os medicamentos que tratam a obstrução da veia central de retina (ORVCR) de um paciente.
O paciente possuía prescrição médica para tratamento com uso de antiangiogenico mais fotocoagulação a laser no olho, entretanto seu plano de saúde negara o custeamento alegando que há expressa exclusão no contrato firmado entre as partes, o que segundo o advogado Elton Fernandes, é ilegal e o paciente tem direito ao tratamento.
Confira decisão judicial:
PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com obstrução da veia central de retina (ORVCR). Negativa de cobertura de tratamento com "antiangiogenico mais fotocoagulação a laser" no olho. Alegação de que há expressa exclusão no contrato. Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Negativa abusiva. Tratamento expressamente indicado pelo médico. Instrumentos essenciais ao tratamento que também devem ser custeados pela ré. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação.
Como bem lembra o advogado especialista na área da saúde e também professor de Direito Elton Fernandes, nenhum contrato se sobrepõe a lei, portanto quando os planos de saúde negam o custeamento de determinado medicamento, mesmo o paciente possuindo prescrição médica, agem de forma abusiva e ilegal.
Em conformidade com este entendimento, vale colacionar mais algumas decisões proferidas pela Justiça de São Paulo que garantiram o direito de pacientes que precisavam realizar tratamento com uso de antiangiogenico e/ou fotocoagulação:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autora portadora de retinopatia diabética proliferativa. Insurgência contra decisão que deferiu tutela provisória deurgência, para que a agravante forneça à autora-agravada o tratamento médico a ela prescrito (tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico). Negativa baseada na ausência de cobertura contratual e no não preenchimento das diretrizes de utilização (DUT) estabelecidas pela ANS. Descabimento. Aparente abusividade. Súmula nº 102 deste E. Tribunal de Justiça. Manutenção. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos legais (art. 300 do Código de Processo Civil de 2015). AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação deobrigação de fazer. Autora portadora de retinopatia diabética proliferativa. Insurgência contra o valor da multa diária imposta (R$ 1.000,00), limitada a 90 dias. Descabimento. Multa fixada como meio de coerção. Valor que, a princípio, mostrou-se adequado, não afrontando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e que, de qualquer modo, poderá ser revisto a qualquer tempo. RECURSO DESPROVIDO.
Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer c/c indenização – Procedência em parte – Inconformismo da ré – Não acolhimento – Obrigação de cobertura de tratamento ocular com antiangiogênico ante quadro de retinoplastia diabética proliferativa, cicatrizes de fotocoagulação, hemorragia vítrea e edema macular clinicamente significativo no olho esquerdo, prescrito, de modo justificado, pelo médico assistente – Abusividade de recusa calcada na falta de previsão do tratamento no rol de procedimentos da ANS para a enfermidade descrita – Abusividade de cláusula contratual que exclua a cobertura – Inteligência do CDC e Súmula n. 102 deste E. Tribunal de Justiça – Princípio da causalidade – Sucumbência recíproca (art. 21, caput, do CPC) – Sentença mantida – Recurso desprovido.
Assim sendo, o paciente que necessita de um determinado medicamento e que não for custeado pelo convênio médico poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações contra planos de saúde.
Nossos advogados são especialistas na área da saúde e estão aptos a sanar suas dúvidas.
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