Testes genéticos prescritos pelo médico devem ser custeados plano plano de saúde
A Justiça de todo país, mas especialmente a Justiça de São Paulo tem obrigado que o convênio médico do paciente custeie exame de teste genético, sempre que houver prescrição médica.
Exames como EXOMA, SEQUENCIAMENTO GNS, ONCOTYPE DX ou qualquer outro exame ou teste genético que seja prescrito pelo médico do paciente, devem ser custeados pelos planos e seguros de saúde.
É importante ressaltar que é irrelevante se o plano de saúde é novo ou antigo, ou se é um plano individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial, já que todos os planos de saúde (aqui incluído o seguro saúde), devem custear este tipo de exame genético.
Algumas decisões judiciais, por exemplo, já anotaram:
PLANO DE SAÚDE. TESTES GENÉTICOS (ANÁLISE DNA POR SEQUENCIAMENTO NGS). NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA INDEVIDA. Negativa de cobertura. Necessidade de testes genéticos (análise genética molecular do DNA por sequenciamento NGS para painel câncer de mama e ovário). Impossibilidade. Incidência da Lei nº 9.656/98. Súmula do Tribunal. Incidência da Lei nº 8.078/90, conforme sumulado pelo Eg. STJ. Plano-referência (arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/98). Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para o pleno restabelecimento do usuário. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. Cobertura contratual. Matéria sumulada pelo Tribunal. Sentença mantida. Recurso não provido
PLANO DE SAÚDE. Câncer. Ação cominatória e indenizatória. Prescrição médica de teste genético para detecção de mutação patogênica em paciente com história pessoal e familiar da moléstia. Procedimento necessário para adequado tratamento. Injusta recusa de cobertura. Danos morais configurados. Se o tormento da insidiosa doença é severo, maior ainda aquele resultante da indevida negativa de acesso a tratamento disponível. Reparação devida.
Apelação cível – Obrigação de fazer – Recusa de custeio de exame realizado fora do território nacional – Oncotype DX (teste genético) – Recusa legítima com base no contrato e na lei 9656/98 – Previsão expressa do art. 10 de que, para o plano-referência, seja o tratamento realizado em território nacional – Contrato da autora não é de padrão internacional - Sentença de improcedência mantida – Recurso desprovido
TUTELA ANTECIPADA Plano de saúde Recusa de cobertura de exame (teste genético) para verificar o tratamento mais indicado para o câncer de que padece a agravante, sob o fundamento de o exame não constar do rol da ANS Abusividade Presença dos requisitos para concessão da tutela antecipada Não cabe ao paciente, nem ao plano de saúde, escolher o tipo de procedimento necessário ao tratamento de sua saúde, ficando essa decisão a cargo do médico responsável Aplicação do CDC e da Lei 9.656/98 à espécie Súmulas 96 e 102 do TJSP Precedente jurisprudencial. Tutela antecipada concedida. Agravo de instrumento provido
PLANO DE SAÚDE Negativa de cobertura de exame genético para detecção de mutações germinativas. Pleito cumulado com indenização por danos morais. Procedência parcial decretada Ilegitimidade ativa Contrato coletivo estipulado entre associação da qual faz parte a autora e a ré Legitimidade dos beneficiários para reclamar em nome próprio o cumprimento da avença Alegação da apelante de que o estabelecimento eleito não é credenciado para o plano de saúde contratado por ser de alto custo Descabimento Inexistência de comprovação dessas alegações, ou de que houve indicação de outro credenciado para a realização do procedimento Dever da ré de autorizar e custear o exame indicado. Dano moral. Ocorrência. Recusa injustificada de atendimento. Ausência de motivo razoável lastreado em interpretação de cláusula contratual. Recurso desprovido
Plano de saúde. Paciente portador de câncer colorretal pretende cobertura de exame de aconselhamento genético para avaliação de risco de predisposição hereditária ao câncer. Procedimento recusado pela operadora ao argumento de inexistência de sua previsão em rol obrigatório da ANS. Improcedência decretada. Inconformismo do autor acolhido. Interpretação, mais favorável ao consumidor, de cláusula limitativa de cobertura genérica e inespecífica. Rol de procedimentos obrigatórios da ANS informa uma cobertura mínima, não necessariamente excludente de outros procedimentos possíveis e modernos. Como o tratamento quimioterápico é coberto, os instrumentos essenciais ao êxito da terapêutica também o serão, ainda mais contando com respaldo de prescrição do médico responsável. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Recusa abusiva. Nulidade de cláusulas decretada. Aplicação das Súmulas 95 e 96 do E. TJ-SP. Reconhecido o dever de custeio do exame. Sentença reformada.
O que fazer se o plano de saúde recusar o custeio ou se já paguei o valor do exame?
Em qualquer desses caso o paciente deverá procurar advogado especialista em ação contra convênio médico e buscar seus direitos.
No caso de haver recusa de custeio do exame, o advogado poderá ingressar com ação judicial com pedido de liminar, a fim de que seja garantido o imediato custeio do exame.
Contudo, e o paciente já pagou, então o advogado especialista poderá mover ação judicial para ressarcimento dos valores gastos. É importante que o paciente tenha em mãos a prescrição e a negativa do plano de saúde, ou que sempre procure provar ao menos que fez a solicitação do exame, o que aumentará as chances de obter integral ressarcimento da despesa com o exame.
Ficou com dúvidas? Consulte sempre um advogado especialista em ação contra convênio médico