Plano de saúde deve custear sequenciamento do exoma, decide Justiça.
Inúmeras decisões da Justiça têm determinado o custeio do exame de sequenciamento do exoma, usado cada vez mais por pesquisadores e médicos para o diagnóstico de doenças genéticas.
A exemplo disto, temos a decisão proferida no último dia 07/07 que garantiu o direito de mais um paciente, como podemos ver:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura do exame de análise (sequenciamento do exoma) para genes relacionados à surdez neurossensorial, pelos procedimento não obedecer as diretrizes de utilização (DUT) da ANS – Abusividade – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 96 e 102 do TJSP – Sentença mantida – Recurso desprovido
O sequenciamento do exoma permite avaliar alterações genéticas, ampliando as possibilidades de tratamento do paciente, possibilitando melhor análise do quadro de saúde do paciente, estabelecendo um melhor diagnóstico e aprimorando o tratamento.
Segundo o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes, basta que haja prescrição médica para que o paciente realize o exame, sendo ilegal qualquer negativa ofertada pelo plano de saúde.
Ainda, é importante lembrar que o rol de procedimento da ANS é apenas o “mínimo obrigatório” a ser custeado e não “tudo” o que deve ser coberto.
Além do mais, as “Diretrizes de Utilização” são meramente exemplificativas das possibilidades de acesso ao tratamento, cabendo ao médico a decisão quanto a prescrição de acordo com o caso concreto de cada paciente.
Outras decisões judiciais, por exemplo, já anotaram:
Agravo de Instrumento – plano de saúde - Recusa na cobertura de exame (sequenciamento completo do exoma) que não faz parte do rol da ANS - Alegação de cláusula contratual de exclusão ao fornecimento Inadmissibilidade - Prova satisfatória de que o exame corresponde ao próprio diagnóstico de doença com cobertura prevista no contrato – presentes os requisitos do art. 300 do CPC - decisão mantida – Recurso não provido.
PLANO DE SAÚDE – Negativa de realização de exame de sequenciamento completo de exoma – Recusa da seguradora – Inadmissibilidade – Abusividade caracterizada – Súmulas nº. 96 e 102 deste E. Tribunal – Procedimento não incluído no rol de diretrizes de utilização da ANS – Consumidora não pode ser privada de usufruir dos avanços da medicina, sob pena de violação da finalidade do contrato de assistência à saúde – ABALO MORAL – Dano in re ipsa – A recusa indevida ou injustificada pela operadora em autorizar a cobertura de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação física e psicológica da beneficiária – Entendimento STJ – Verba honorária exasperada ao patamar de vinte por cento sobre o valor atualizado da condenação – Sentença reformada – Recurso da ré improvido – Apelo adesivo provido.
Agravo de Instrumento. Plano de saúde – Decisão que deferiu tutela de urgência em favor do agravado – Recusa da operadora de cobertura de exame de sequenciamento completo do exoma – Configuração da urgência para a concessão da medida – Operadora que recusa cobertura ao exame sob o argumento de que o procedimento não consta do rol da ANS – Inteligência da Súmula n° 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Razoável a interpretação das cláusulas contratuais a favor do consumidor aderente. Nega-se provimento ao recurso.
Assim, com o relatório em mãos contendo a informação de que o paciente necessita do exame para melhor diagnóstico na patologia, é possível ingressar com ação judicial e, através de uma liminar, obter autorização para a realização do exame.
Fale agora mesmo com nossos profissionais. Mande sua mensagem ou ligue para o telefone 11 - 3251-4099.