Os planos de saúde não podem se recusar a custear prótese de braço e perna, desde que haja a indicação médica, não podendo o plano de saúde recusar a cobertura deste direito.
Neste sentido, vejamos decisão proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo que garantiu este direito a mais um paciente:
PLANO DE SAÚDE – Prótese – Amputação de ambos os membros inferiores - Exclusão contratual à próteses não ligadas ao ato cirúrgico – Inteligência do art. 10, VII, da Lei 9.656/98 – Vínculação das próteses implantadas no autor ao ato cirúrgico, que lhe é indispensável, que não se afasta pela necessidade de se aguardar a cicatrização do coto, bem como da realização de tratamento de pré-protetização – Abusividade da cláusula de exclusão de cobertura – Ressarcimento devido - Recurso provido.
Vejamos mais algumas decisões judiciais no mesmo sentido:
Plano de saúde. Autora vítima de acidente, o que ocasionou fraturas nos ossos do braço direito, e a que indicado procedimento cirúrgico de urgência com implante de prótese. Negativa decobertura sob o argumento de existência de expressa cláusula de exclusão. Abusividade. Inserção na própria técnica cirúrgica, como parte do processo curativo a que ela se volta. Dever de cobertura. Orientação sumulada. Dever de transparência e boa-fé. Dano moral configurado e bem arbitrado. Sentença mantida. Recurso desprovido.
AÇÃO ORDINÁRIA. Plano de saúde. Pretensão de custeio de prótese de joelho mecânico. Sentença de improcedência. Apela o autor sustentando é portador de diabetes, em razão da doença teve a perna direita na altura da coxa amputada, e necessitou da troca imediata da prótese colocada por problemas de alinhamento que impediam sua adaptação e evolução no caminhar; conforme a prescrição médica, a troca da prótese é indispensável à vida e saúde do autor; os laudos demonstram a necessidade e urgência do tratamento; a recusa da ré em cobrir o fornecimento da prótese é abusiva, incidente à hipótese a Súmula 102 do TJ/SP. Cabimento. Recusa injustificada. Relatório médico esmiuçado detalhando e especificando a imprescindibilidade da prótese para consecução da cirurgia. A recusa na liberação acaba por inviabilizar o fornecimento do próprio procedimento cirúrgico coberto contratualmente. A seguradora deve custear os materiais sem questionar a escolha médica. Recurso provido.
O advogado especialista na área da saúde e também professor de Direito Elton Fernandes, lembra que a escolha da prótese mais adequada ao caso é um critério que apenas o profissional de saúde poderá atestar.
Ao pleitear junto a operadora de saúde que custeie a cirurgia, por exemplo, um relatório médico detalhado deve ser entregue descrevendo a necessidade do procedimento, os riscos da não realização da cirurgia, os benefícios que o procedimento poderá trazer e os detalhes técnicos da melhor prótese ao caso.
O paciente que necessita de qualquer prótese e não estiver conseguindo autorização junto ao seu plano de saúde, poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça.
Nossos advogados são especialistas na área da saúde, não hesite em nos contatar pelo telefone (11) 3251-4099 ou pelo aplicativo Whatsapp (11) 97751-4087.