Plano de saúde deve custear cirurgia de epilepsia
Em caso deste escritório, o plano de saúde negou o custeio da cirurgia afirmando não se enquadrar nas diretrizes de utilização (DUT) para cobertura de procedimentos divulgada pela ANS.
Apesar disso, o paciente conseguiu na Justiça na Justiça, através de ação elaborada por este escritório, a cirurgia de colocação do implante estimulador do nervo.
Acompanhe trechos da decisão:
Discorreu que a ré de forma abusiva e ilegal, negou cobertura, sob o argumento de que o tipo de exame não possui cobertura contratual, por não se enquadrar nas diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos divulgada pela ANS.
Este escritório tem o mesmo entendimento do magistrado no que diz respeito ao rol da ANS, já que o plano de saúde não pode negar tratamentos e procedimentos por falta de previsão nesta lista, sendo ela meramente exemplificativa.
Acompanhe:
Inicialmente, cumpre destacar, quanto ao rol apresentado pela ANS sobre quais os procedimentos devem ser cobertos pelos planos de saúde privados, a previsão, nos termos do artigo 4º, inciso III, da Lei 9.961/00, trata-se de cobertura mínima, logo, não se trata de exclusão obrigatória. Seu objetivo foi estabelecer uma relação meramente exemplificativa, com os atendimentos mínimos aos usuários de plano de saúde privado, servindo apenas como referência, para que as operadoras de planos de saúde elaborem sua própria lista, não impedindo, por certo, o oferecimento de coberturas mais amplas.
Agora veja que o plano foi condenado a custear a cirurgia da paciente mesmo com as negativas apresentadas:
Isto posto, confirmo a decisão que antecipou os efeitos da tutela, e JULGO PROCEDENTE a pretensão deduzida na petição inicial formulada pela autora para o fim de determinar que a requerida definitivamente providencie o necessário para custear a cirurgia de colocação do implante estimulador do nervo vago, conforme a solicitação médica (item 1.12), sob pena de multa diária nos termos da liminar deferida.
O advogado e especialista em direito da saúde, Elton Fernandes afirma que caso o paciente tenha custeado a cirurgia poderá pedir em juízo o reembolso dos valores gastos ao plano de saúde.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações contra planos de saúde e atende a clientes de diversos estados do Brasil.
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