Planos de saúde são obrigados a autorizar a cirurgia cardíaca via percutânea (TAVI)
Conforme sempre é dito pelo advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde, a decisão de como um paciente será tratado cabe exclusivamente ao médico, podendo até mesmo serem métodos mais modernos, mesmo que não constem no rol de procedimentos da ANS.
Neste sentido, tem entendido o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que os planos de saúde devem custear cirurgias como, por exemplo, para implementação de bioprótese aórtica – TAVI.
Vejamos a recente decisão:
Plano de saúde. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC e art. 6º, V, do CDC). Relativização da 'pacta sunt servanda'. Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Autor diagnosticado com estenose valvular aórtica grave. Prescrição de cirurgia para implementação de bioprótese valvular aórtica (TAVI). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o medicamento não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS e de possuir caráter experimental (off label). Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Único tratamento possível para a patologia que acomete o segurado. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo (Súmula 95 e 102 desta C. Corte de Justiça). Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Cobertura devida. Sentença mantida. Danos morais. Negativa da prestadora de serviços à cobertura de procedimento cirúrgico que amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência. Necessidade de acompanhamento do estágio da doença evidenciado. Indenização cabível. Malferimento do princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), vértice básico do dano moral. Quantum Sentença mantida. Recurso desprovido.
Os planos de saúde tem a conduta de, na maioria das vezes, negarem realizações de procedimentos sem ao menos procurarem entender que aquilo é essencial para a vida do paciente.
É por este motivo que as decisões do Tribunal de Justiça costumam ser favoráveis aos beneficiários dos planos de saúde.
Negar um procedimento que foi devidamente prescrito pelo médico, sob uma alegação qualquer, é uma conduta abusiva, e o paciente deve sempre procurar um advogado especialista em Direito à Saúde para tentar reverter essa situação.
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