Pacientes têm buscado a via judicial para obtenção do procedimento de Cintilografia de corpo inteiro com octreoride.
Os planos de saúde se recusam a custear o exame tendo como base alegações infundadas, como por exemplo, de que a cintilografia não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Entretanto a Justiça tem entendido que para que o exame seja custeado pelos planos de saúde, basta haver prescrição médica.
Nesse sentido, acompanhe decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP):
APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura do exame e Cintilografia de Corpo Inteiro 18 FDG. Alegação de restrição contratual e não inclusão no rol da ANS. Inadmissibilidade. Existência de cobertura para a doença (neoplasia maligna). Impossibilidade de exclusão do exame com método mais moderno disponível no momento. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 469 do STJ e 102 deste E.TJSP. Rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo. Abusividade caracterizada. DANO MORAL. Ocorrência. Inadimplemento contratual que constitui ato ilícito indenizável. Situação que extrapola os limites do mero aborrecimento. SUCUMBÊNCIA. Honorários recursais. Uma vez improvido o recurso, cabe a majoração dos honorários fixados em primeira instância. RECURSO NÃO PROVIDO.
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura a tratamento de radioterapia conformada tridimensional e exame de cintilografia sob o argumento de que há expressa exclusão contratual por não constar no rol de procedimentos da ANS – Abusividade - Contrariedade à função social do contrato – A ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, portador de doença grave, ficar à mercê da decisão do órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos – Inteligência das Súmulas nº 96 e 102 do E. TJSP – Contrato de parcelamento das despesas não cobertas nulo de pleno direito - Honorários sucumbenciais bem fixados - Danos morais configurados - Recurso não provido.
É importante lembrar que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS é meramente exemplificativo e não restritivo.
"Nenhum plano de saúde pode recusar o fornecimento do procedimento prescrito pelo médico. Essa intervenção que o plano de saúde tenta fazer na conduta médica é absolutamente ilegal, prejudica o consumidor colocando em risco sua saúde e a negativa do procedimento se confunde com a negativa do próprio tratamento médico, não podendo prevalecer", explica o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, também professor da Escola Paulista de Direito.
Os planos de saúde podem decidir quais doenças cobrirão, mas nunca quais serão os meios necessários para o seu tratamento, é o que afirma a advogada e sócia deste escritório, Juliana Emiko.
Caso o seu plano de saúde se recuse a custear determinado exame prescrito pelo seu médico, você poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações para autorização de procedimentos junto aos planos de saúde.
Nossos advogados são especialistas na área da saúde e para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3251-4099, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.
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