Plano de saúde deve autorizar cirurgia de revascularização miocárdica

Plano de saúde deve autorizar cirurgia de revascularização miocárdica

Cirurgia de revascularização miocárdica não pode ser negada pelo plano de saúde.

 

A cirurgia de revascularização miocárdica, quando prescrita por médico, não pode ser negada pelo plano de saúde, mesmo que o procedimento não conste no rol da ANS

 

A forma de realização de um determinado procedimento cirúrgico é decisão exclusiva do médico do paciente, após obter o consentimento do paciente e, desta forma, métodos de realização de procedimento cirúrgico devem ser custeados pelo plano de saúde, pouco importando se listado ou não rol da ANS.

 

Este tem sido o entendimento da Justiça, que tem considerado que a indicação feita pelo médico é suficiente para que o plano de saúde seja obrigado a autorizar cirurgia, ainda que não conste no Rol da ANS, como tem reiteradamente afirmado  professor e o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes.

 

Dentre as decisões que tratam do assunto, destacamos o trecho de uma proferida no último dia 29/03/2017 pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:

 

“PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para tratamento cirúrgico - Alegada ausência de cobertura contratual - Inexistência, contudo, de cláusula expressa neste sentido - Necessidade de interpretação mais favorável ao consumidor - Ademais, o procedimento possui previsão no rol da ANS, o qual deve ser observado no presente caso - Não comprovada a efetiva concessão de oportunidade para o autor adaptar seu benefício à Lei nº 9.656/98 - Além disso, os efeitos da relação de renovação anual se sujeitam às normas vigentes em cada período de abrangência no qual são verificados - Reconhecido o dever da ré de custear a cirurgia solicitada - Danos morais configurados pela negativa de tratamento indispensável à saúde - Valor da indenização que não comporta redução - RECURSO NÃO PROVIDO.

 

(...) Consta dos autos que o autor precisou se submeter, em caráter de urgência, a revascularização miocárdica cirúrgica, sendo que a ré se recusou a custear o procedimento, sob o argumento de que este não possui cobertura contratual, e de que o rol da ANS não deve ser aplicado no presente caso. Tal como acertadamente o fez o douto magistrado a quo, cumpre reconhecer a obrigação da ré de custear o tratamento supracitado, bem como de indenizar o autor pelos danos morais sofridos.

 

Além disso, certo é que o rol da ANS faz referência a esse procedimento, de modo que este integra o “plano referência” de que trata a Lei nº 9.656/98, e não poderia ser objeto de negativa.

 

Tal conduta se apresenta abusiva, pois representa restrição a direito fundamental inerente à natureza da relação, ameaçando o seu objeto, prática esta vedada pelo Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 51, §1º, inciso II. O autor contratou plano de saúde para garantir assistência à sua saúde, e a ré não se dispôs a garantir o restabelecimento do quadro clínico apresentado.(...)”

 

O que prevalece sempre é a prescrição médica, mesmo que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS ou mesmo que haja alguma exclusão contratual, já que a lei sempre prevalece sobre o contrato.

 

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