Pacientes recorrem à Justiça para realizar implantação de prótese valvar (TAVI)
Em decisão proferida no último dia 30/06, a Justiça de São Paulo determinou que mais um plano de saúde custeasse a implantação de prótese valvar (TAVI), como podemos ver:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Recusa de cobertura de despesas relativas a procedimento cirúrgico, com o objetivo de implantação de prótese valvar, com emprego de técnica cirúrgica diferenciada ('por via percutânea'). Recusa embasada na ausência de previsão no rol obrigatório da ANS, autorizada tão-somente a cirurgia pelo método a céu aberto, por via convencional. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades fechadas de previdência complementar e que administram plano de saúde restrito a seus beneficiários, independentemente de não haver oferta livre do plano de saúde de autogestão a mercado. Há prestação de serviços médico-hospitalares mediante remuneração. Incidência da Súmula nº 469/STJ e da Súmula nº 100 deste E. Tribunal de Justiça. 2. Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento da paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Exegese das Súmulas nº 96 e 102 deste E. Tribunal. 3. Reparação por danos morais. Dá-se prevalência à orientação jurisprudencial que reconhece dano moral indenizável em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de plano de saúde. Montante indenitário (R$ 8.000,00) fixado dentro de padrões de razoabilidade, atento à gravidade da conduta ilícita. 4. Honorários de sucumbência. Fixação, na sentença, em valor global da condenação. Obrigação de fazer não dimensionada no feito. Inviabilidade da adoção da regra estanque prevista no artigo 85, § 2º, CPC/15. O órgão julgador deve se valer de outros parâmetros previstos na lei para fixação dos honorários. Adotada fixação da verba honorária em R$ 2.500,00, por equidade, nos termos do artigo 85, § 8º, CPC/15, majorada para R$ 3.000,00, por aplicação do artigo 85, § 11, CPC/15. 5. Recurso de apelação da ré Economus não provido
A decisão reforça o que sempre é explicado pelo advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde, no sentido de que os planos de saúde devem custear o procedimento prescrito pelo médico independente de estar ou não previsto no rol da ANS, tendo em vista que o rol é meramente exemplificativo.
Em muitos casos o Judiciário tem considerado que a indicação feita pelo médico é suficiente para que o plano de saúde seja obrigado a autorizar cirurgia, ainda que não conste no Rol da ANS, como como reiteradamente é ressaltado nos artigos publicados neste site.
Portando, estando com a prescrição médica e a negativa do plano de saúde em mãos, o paciente deve imediatamente procurar um advogado especializado em Direito à Saúde para ele possa buscar os seus direitos na Justiça.
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