Existe plano de saúde que cobre cirurgia plástica?
Entenda com o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes
É comum que os planos de saúde disponilizem na rede credenciada CIRURGIÃO PLÁSTICO para prestar consultas aos seus associados. Mas será que isso significa que todos procedimentos prescritos ou realizados por este profissional, são cobertos pelo plano de saúde?
Para responder essa dúvida, basta procurar saber se aquela cirurgia será necessária por questão funcional, ou seja, uma questão de saúde, ou se o procedimento tem indicação puramente estética.
Caso o procedimento seja uma indicação exclusivamente estética, sem qualquer benefício funcional ao paciente, o plano de saúde não tem obrigação de custear.
Contudo, se a cirurgia plástica foi prescrita por questão de saúde, então ela deve ser coberta pelo convênio médico.
Podemos citar, por exemplo, o caso de alguém que realiza uma cirurgia de redução de estômago e, como perdeu muito peso, o médico lhe prescreve a retirada de excesso de peles, a chamada DERMOLIPECTOMIA, por exemplo, ou mesmo uma mamoplastia redutora.
Fica claro que neste caso a retirada de excesso de peles não é um procedimento apenas estético, e sim uma questão de saúde, bem cmo que o procedimento de mamoplastia redutora, quando justificado que a paciente sente dores ou que tem potencial de afetar sua coluna, está justificado do ponto de vista clínico e, portanto, deve ter cobertura pelo plano de saúde.
Vejamos algumas decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo neste sentido:
PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PARA REMOÇÃO DE EXCESSO DE PELE, CONSEQUENTE A CIRURGIA BARIÁTRICA – RECUSA DA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE AO ARGUMENTO DE QUE SE CUIDA DE CIRURGIA ESTÉTICA, CUJA COBERTURA ESTARIA EXCLUÍDA DO CONTRATO – NATUREZA ESTÉTICA NÃO CONFIGURADA – PRECEDENTES – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA DOENÇA (TJSP, SÚMULA 96) – RECURSO DESPROVIDO
Plano de saúde. Negativa de cobertura de cirurgia estética (mamoplastia com prótese). Prescrição após realização de cirurgia bariátrica. Incidência do verbete n. 97 das súmulas deste Tribunal de Justiça. Presença dos requisitos para a concessão da tutela antecipada. Recurso provido para esse fim.
AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM COM PEDIDO DE TUTELA URGÊNCIA. Plano de Saúde. Cirurgias plásticas posteriores à gastroplastia em razão de excesso de pele. Negativa de cobertura. Inadmissibilidade. Procedimento complementar necessário, de natureza reparatória e não estética. Sentença de procedência que fica mantida. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido.
Sendo assim, podemos concluir que se o médico prescreve ao paciente a realização de um procedimento estético que está prejudicando a sua saúde, o plano de saúde deve autorizar a cirurgia, incluindo honorários médicos, internação, anestesista, materiais e tudo o mais que se fizer necessário para o restabelecimento do paciente.
Caso o paciente tenha dúvidas se o plano de saúde deve ou não autorizar a realização do procedimento, deve procurar um advogado especializado em Direito à Saúde, pois ele poderá fornecer uma melhor orientação.