Decisão da Justiça reforça direito de paciente em realizar o exame de Pet Scan Oncológico pelo plano de saúde
Mais uma vez a Justiça de São Paulo garantiu o direito de um paciente, reforçando o que sempre é ressaltado nos artigos publicados neste site, no sentido de que o plano de saúde deve sempre custear o que for prescrito pelo médico que acompanha o caso, não devendo prevalecer qualquer tipo de negativa em contrário.
O Pet Scan Oncológico é um exame de imagem que avalia o metabolismo das estruturas analisadas, mais especialmente osso, músculo, cérebro, pulmão e fígado, entre outros órgãos.
Neste sentido, vejamos a decisão proferida no último dia 07/07:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PET SCAN ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSO RECONHECIDO. Cláusula de exclusão de cobertura quanto a procedimentos não inserido em rol da ANS ou com diretriz. Natureza limitativa da cláusula que exige informações claras, transparentes e inequívocas ao consumidor, assegurando a identificação das coberturas recusadas, o que não se observa na disposição contratual que faz referência genérica à exclusão quanto a procedimentos não constantes em rol da ANS (arts. 47 e 54, §§ 3º. e 4º do CDC). Disposição, ademais, que afronta a própria natureza do contrato, que tem por objetivo assegurar o uso dos meios possíveis e adequados à preservação da vida e saúde do paciente, e que ao negar tratamento possível ao usuário, apenas porque não está, naquele momento, inserido no rol, está a lhe recusar o direito aos avanços tecnológicos e científicos da medicina, contrariando as legítimas expectativas de contratos contínuos e de longa duração, como o são os contratos de saúde. Obrigações assumidas pelos que atuam no ramo da saúde, em caráter público ou privado, de garantir o direito fundamental à vida como valor supremo, de maneira que indispensável a aplicação do princípio da razoabilidade para aferir os casos em que a restrição de cobertura está a afetar a própria natureza do ajuste firmado entre as partes, transmudando a cláusula limitativa em cláusula nula pela violação que afronta o art. 51, IV, §1º, II do CDC, em desequilíbrio que afeta a motivação e a própria existência do contrato. Nulidade reconhecida no caso concreto, visto que o exame preterido era imprescindível para a análise da evolução do câncer da paciente, e portanto, negar-lhe o procedimento se constitui obstáculo à definição do melhor tratamento no combate à doença, com risco à sua saúde. ROL QUE ENCERRA COBERTURAS OBRIGATÓRIAS MÍNIMAS E QUE NÃO JUSTIFICA NEGATIVA DE COBERTURA QUANTO SE ESTÁ DIANTE DE DOENÇA COBERTA EM TRATAMENTO RECOMENDADO PELO MÉDICO DO PACIENTE. Súmulas 96 e 102 do TJSP. Precedentes do STJ. REEMBOLSO. Negativa indevida de cobertura que autoriza o paciente a buscar o atendimento onde possível e desejado, sem as restrições contratuais de utilização de rede credenciada e limitações geográficas. Dever de reembolso integral do quanto pago pela parte. Sentença integralmente mantida. Elevação da verba honorária na forma do artigo 85, §11 do CPC. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.
São milhares as decisões que já garantiram o direito dos pacientes. Este escritório, inclusive, já ajudou a garantir o direito de inúmeros pacientes que precisavam realizar o exame, pois negar a realização de um procedimento por estar “fora das diretrizes”, por exemplo, é uma conduta abusiva, já que é somente o médico do paciente que sabe o que é necessário para o seu tratamento.
Nos casos onde o paciente pagou por este exame, é possível solicitar judicialmente que o plano de saúde devolva integralmente o valor gasto pelo paciente. A Justiça tem aceito que os valores gastos pelos pacientes nos últimos 03 anos, pelo menos, podem ser cobrados do plano de saúde.
Acompanhe outras recentes decisões acerca do mesmo direito:
PLANO DE SAÚDE. EXAME MÉDICO. PET-SCAN NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULAS DO TRIBUNAL. PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Contrato de plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Incidência da Lei nº 9.656/98 ao caso dos autos. Plano-referência (arts. 10 e 12). Plano que deve cobrir o tratamento reclamado pelo autor e os exames relacionados à doença. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Típica relação de consumo. Questão sumulada pelo STJ. Incidência das regras protetivas ao caso dos autos. A ré deve arcar com o exame PET/SCAN necessitado pelo autor. Questão sumulada pelo Tribunal. Sentença mantida. Recurso não provido.
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Inconformismos de ambas as partes. Preliminar de cerceamento de defesa afastada. Autora portadora de câncer de mama. Recusa de reembolso de despesas com realização do exame PET/CT ou PET/SCAN. Abusividade configurada ante a indicação médica para realização do exame em tratamento oncológico. Irrelevância da ausência de sua previsão em rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Obrigatoriedade da cobertura. Inteligência das Súmulas 96, 100 e 102, todas do TJSP. Danos morais configurados e "quantum" mantido. Cláusula de reembolso de difícil compreensão, que deve ser afastada. Recurso a que se nega provimento, nos termos do artigo 932, IV, "a", do CPC.
É importante ressaltar que em casos onde há urgência é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de tutela antecipada (liminar), onde a paciente consegue rapidamente uma decisão judicial que obrigará o plano a custear o que for necessário para o tratamento.
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