Negar a realização de um exame por estar "fora das diretrizes" da ANS é uma conduta comum dos planos de saúde.
Porém, o advogado Elton Fernandes, professor de Direito e advogado especialista em saúde, lembra que esta é uma conduta abusiva, e os pacientes devem ir atrás de seus direitos na Justiça, já que nestes casos é bastante alta a chance de obter tal direito, sem precisar gastar com os exames.
Nesse sentido, vale colacionar algumas decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que garantiram aos pacientes a realização do exame PET CT para tratamento de metástase óssea. Acompanhe:
PLANO DE SAÚDE – Negativa da operadora de autorizar exame laboratorial do tipo "PET - CT", ao argumento de não haver previsão contratual e inexistir menção no rol de procedimentos da ANS Contrato, no entanto, que não exclui expressamente o exame Irrelevância de não constar em aludido rol Hipótese em que não caracterizada abusividade ou desnecessidade da requisição Incidência da Súmula 96 do TJSP Cobertura devida Sentença de procedência mantida. DANO MORAL Indenização Negativa da seguradora de realizar o exame em questão que, no caso concreto, acarreta dano moral Paciente que padece e vem sendo tratada de câncer desde 2.004, com identificação de metástase óssea em 2.010 Diagnóstico exigente de pesquisa mediante o exame referido Negativa da seguradora que causou espera, angústia e sofrimento, reclamando intervenção judicial para possibilitar sua realização Sentença condenatória à indenização, mantida também no tocante ao valor, proporcional à situação em exame. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS Imposição à ré Honorários fixados em 15% do valor total da condenação Adequação Redução da base de cálculo, no entanto, ao valor da indenização por dano moral Sentença reformada, nessa parte. Apelação parcialmente provida.
Plano de saúde Paciente portadora de câncer de mama com metástase óssea, hepática e pulmonar Prescrição por médico especialista de tratamento quimioterápico via oral por meio do medicamento XELODA Seguradora que deve arcar com os custos e o fornecimento da droga, independentemente de ela ser ministrada via oral e no domicílio da autora, tendo em vista o fim social do contrato [art. 421 do CC] - Remédio indispensável para garantir as chances de vida da paciente Cobertura obrigatória também do exame PET-CT, nos termos da Resolução Normativa n° 211 da ANS, de 11 de janeiro de 2010 - Sentença mantida Não provimento.
Apesar de o exame não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sempre que houver prescrição médica, o plano de saúde deve custeá-lo, pois o rol de procedimentos obrigatórios da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, não estando presente, portanto, todos os procedimentos que devem ser realizados, além de não acompanhar os avanços diários da medicina.
Vale lembrar que cabe somente ao médico que acompanha o paciente decidir qual é a melhor forma para tratar a sua doença, essa decisão jamais caberá aos planos de saúde.
O paciente que precisa de tratamento e não tiver tal direito garantido pelo plano de saúde poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações para liberar procedimentos pelo plano de saúde.
Nossos advogados são especialistas e, se ficou alguma dúvida, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3251-4099, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.