Justiça determina que plano de saúde custeie tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit
O tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit cria um suporte para que o corpo seja alinhado o mais próximo possível do funcional, gerando também uma descarga de peso que é essencial para a regulação do tônus muscular e para a função vestibular e sensorial.
O método é indicado para crianças com diversos tipos de diagnósticos, como, por exemplo, paralisia cerebral, atraso do desenvolvimento motor, síndrome de Down e defeciências ortopédicas e neurológicas.
Acontece que, por ser um tratamento que está fora do rol da ANS, os planos de saúde acabam não o autorizando, o que não deve prevalecer, conforme explica o advogado especialista em plano de saúde e professor de Direito, Elton Fernandes.
Conforme sempre ressaltamos neste site, o rol da ANS é meramente exemplificativo, ou seja, serve apenas como referência do que deve ser custeado, devendo prevalecer o tratamento prescrito pelo médico.
Em decisão proferida no último dia 25/04/2017, mais um decisão da Justiça garantiu o direito de um paciente que precisava realizar o tratamento, como podemos ver:
GRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. Agravada portadora de doença motora e necessita realizar tratamento multidisciplinar, incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia com método "Pediasuit". Existência de prescrição médica expressa. Procedimentos que se mostram necessários à reabilitação da paciente, criança de apenas 11 anos de idade. Ademais, o rol de coberturas obrigatórias da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento. Aplicação do CDC e da Súmula 102 do TJSP. Abusividade, em princípio, caracterizada. Precedentes desta E. Corte. Manutenção da tutela de urgência, inclusive quanto à disponibilização do atendimento domiciliar. Medida que não se afigura irreversível. RECURSO NÃO PROVIDO.
Outras decisões garantiram os mesmos direitos a outros pacientes. Vejamos:
PLANO DE SAÚDE – (...) Recusa em autorizar a fisioterapia na modalidade Pediasuit – Alegada falta de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS que não exime a cobertura – Relatório médico atestando a necessidade da fisioterapia na modalidade Pediasuit para o tratamento do problema que goza de cobertura contratual – Incidência da Súmula nº 102 desta E. Corte – Danos morais – Cobertura já prevista em Súmula da Corte – Má-fé evidenciada – 'Quantum' indenizatório majorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais) – Sentença reformada apenas nisso – Honorários advocatícios fixados de forma adequada – Apelo da ré desprovido e do autor parcialmente provido.
Apelação. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Prescrição médica para tratamentos de EQUOTERAPIA e fisioterapia pelo método PEDIASUIT. Não compete à operadora definir ou questionar a necessidade dos tratamentos, se indicado por médico habilitado. E quanto à técnica empregada no tratamento, deve ser utilizada a que surta o melhor resultado possível, reduzindo assim a possibilidade de complicações e agravamento do quadro, o que pode, inclusive, onerar ainda mais a operadora. Súmula 102 deste E. Tribunal: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS." A pretendida limitação contratual do número de reembolsos para as sessões não pode prevalecer, pois frustra a finalidade principal do contrato de seguro-saúde que é preservar a saúde do paciente e recuperá-lo integralmente. Apelo desprovido.
Caso o plano de saúde esteja negando cobertura a este tratamento, procure imediatamente um advogado especialista na área da saúde e busque os seus direitos, já que este tipo de ação judicial pode garantir rapidamente que o tratamento seja custeado logo no início do processo.