Plano de saúde não pode negar tratamento de fisioterapia pelo método Pediasuit.
Entenda
Em decisão proferida no último dia 07/07, a Justiça determinou que mais um plano de saúde custeasse a realização de tratamento pelo método Pediasuit.
O tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit cria um suporte para que o corpo seja alinhado o mais próximo possível do funcional, gerando também uma descarga de peso que é essencial para a regulação do tônus muscular e para a função vestibular e sensorial.
No caso, o paciente é portador de paralisia cerebral e possuía indicação médica para realização do tratamento, como podemos ver:
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTOR PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL – TUTELA ANTECIPADA INDEFERIDA – DEMANDA AFORADA POR PACIENTE DE ENCEFALOPIA, HIDROTERAPIA E OUTROS MALES - PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA INTENSIVA PEDIASUIT – EXISTÊNCIA DE ELEMENTOS QUE CONFIRMAM A PRESENÇA DO "FUMUS BONI IURIS" E "PERICULUM IN MORA" – APLICAÇÃO DA SÚMULA 102 DO TJSP - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO
A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, citada na decisão, é clara ao preceituar que:
"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."
Este entendimento é o mesmo defendido pelo advogado Elton Fernandes, especialista em planos de saúde, que entende ser abusivo negar um tratamento essencial à vida do paciente mediante expressa indicação médica, não devendo prevalecer qualquer tipo de negativa infundada.
Outras recentes decisões, também proferida pela Justiça de São Paulo, garantiram o direito de pacientes em realizar o tratamento. Acompanhe:
Plano de saúde. Ação cominatória. Deferimento, na origem, de tutela antecipada, ante indicação médica, de tratamento em regime "home care" e, especificamente, de fisioterapia pelo método Pediasuit. Agravo de instrumento. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula 102/TJSP. Decisão mantida. Recurso desprovido, com observação.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. Agravada portadora de doença motora e necessita realizar tratamento multidisciplinar, incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia com método "Pediasuit". Existência de prescrição médica expressa. Procedimentos que se mostram necessários à reabilitação da paciente, criança de apenas 11 anos de idade. Ademais, o rol de coberturas obrigatórias da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento. Aplicação do CDC e da Súmula 102 do TJSP. Abusividade, em princípio, caracterizada. Precedentes desta E. Corte. Manutenção da tutela de urgência, inclusive quanto à disponibilização do atendimento domiciliar. Medida que não se afigura irreversível. RECURSO NÃO PROVIDO.
PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR - Cerceamento ao direito de defesa - Inocorrência - Ausência de necessidade de produção de outras provas - Inteligência do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil/2015 – Sentença devidamente fundamentada - Defesas processuais afastadas. PLANO DE SAÚDE – Recusa em autorizar a fisioterapia na modalidade Pediasuit – Alegada falta de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS que não exime a cobertura – Relatório médico atestando a necessidade da fisioterapia na modalidade Pediasuit para o tratamento do problema que goza de cobertura contratual – Incidência da Súmula nº 102 desta E. Corte – Danos morais – Cobertura já prevista em Súmula da Corte – Má-fé evidenciada – 'Quantum' indenizatório majorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais) – Sentença reformada apenas nisso – Honorários advocatícios fixados de forma adequada – Apelo da ré desprovido e do autor parcialmente provido.
Como podemos notar, pouco importa se o tratamento está ou não no rol da ANS, tendo em vista que o rol é meramente exemplificativo e não abrange tudo o que deve ser custeado.
Portanto, caso o plano de saúde esteja negando cobertura à este tratamento, procure imediatamente um advogado especialista na área da saúde e busque os seus direitos, já que este tipo de ação judicial pode garantir rapidamente que o tratamento seja custeado logo no início do processo.
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