Gravidez de risco reduz prazo de carência e parto de ser custeado pelo plano de saúde, diz Justiça
A Justiça de São Paulo garantiu a uma paciente o direito de ter o parto custeado pelo plano de saúde no prazo de carência para parto, entendendo que o fato da gravidez ser de risco diminui o prazo de carência para 24 horas.
A decisão garantiu que o parto fosse custeado pela operadora de saúde, isentando a gestante de qualquer custo. Veja a decisão:
"ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, com pedido de antecipação de tutela, alegando, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde da ré, desde 08/01/2015; que, na vigência do contrato, engravidou de gêmeos; que, por apresentar quadro clínico de gravidez de alto risco, está internada, há dois meses, no Hospital e Maternidade Santa Joana; que a referida internação deu-se em razão de recomendação do obstetra, para que a gestação continuasse pelo maior tempo possível (colocação de pressário); que, no final do mês de outubro de 2015, os médicos entenderam que a cesárea da autora precisava ser realizada em caráter de urgência; que o parto foi agendado para 22/10/2015; que a cirurgia foi negada pela ré, sob a alegação de que ainda não cumprido o prazo de carência previsto no contrato.
Pediu a antecipação dos efeitos da tutela para que fosse determinado à ré a cobertura do parto em hospital da rede credenciada. Requereu, ao final, a procedência da ação para a condenação da requerida ao cumprimento de obrigação de fazer consistente em autorizar e custear a referida cirurgia, e ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios.
A liminar foi deferida às fls. 85/87.
A ré foi citada e ofereceu contestação (fls. 100/115). Alegou, em apertada síntese, que a autora não cumpriu os 300 (trezentos) dias de carência necessários à cobertura da cirurgia em questão; e que a cláusula que estabelece os prazos de carência é válida. Pediu a improcedência do pedido. Houve réplica (fls. 140/144).
Instadas à especificação de provas (fl. 163), autora e ré requereram o julgamento antecipado da lide (fls. 165 e 166, respectivamente). É a síntese do necessário.
DECIDO.
A ação comporta julgamento antecipado, porquanto a solução da matéria independe de dilação probatória, ex vi do art. 330, I, do Código de Processo Civil. Não foram arguidas preliminares, razão pela qual passo ao mérito.
O pedido é procedente.
Ressalte-se, desde já, que a relação jurídica estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo e, por isso, impõe-se sua análise dentro do microssistema protetivo instituído pela Lei nº 8.078/90, sobretudo quanto à vulnerabilidade material e à hipossuficiência processual da consumidora.
O argumento da ré não resiste à força daquele apresentado pela autora, qual seja, da realização do parto (cesariana) em caráter de urgência.
Há prova de que a requerente foi internada por gestação de alto risco em decorrência de gemelaridade, bem como da necessidade da realização de parto cesariano em caráter de urgência (relatórios médicos de fls. 81/84).
Não se olvida que a cláusula que impõe a carência está de acordo com a norma prevista no artigo 12, V, "b", da Lei n 9.656/98; porém, deve ser adequada à norma do artigo 35-C do mesmo diploma legal, verbis: "É obrigatória a cobertura nos casos: I- de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente, e II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional" (grifei).
A urgência deve ser entendida como algo que deve ser feito com rapidez, de imediato; a emergência caracteriza-se como imprevisto, perigoso ou fortuito, não implicando, necessariamente, em rapidez ou imediatividade.
Não se olvida que a Lei n. 9.656/98 estabeleceu diminuto prazo de carência para os atendimentos de urgência, hipótese em que se enquadra a cirurgia cesariana da autora.
Nenhum dispositivo legal ou contratual pode impedir, limitar ou criar obstáculos para o atendimento de urgência ou de emergência. Por isso, ex vi do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, ilegítima se mostra a recusa amparada em prazo de carência.
"O art. 35 C, incisos I e II, da Lei nº 9656/98 (acrescentados pela MP nº 2.097/2001, renumerada para 2.177/2001), não deixa nenhuma margem a dúvida quanto à obrigatoriedade de atendimento de urgências e emergências, o que obriga à cobertura independentemente do prazo de carência estabelecido no contrato.
E se as condições estabelecidas pela Lei para o exercício do direito são aplicáveis ao caso concreto não pode a Resolução, espécie normativa de hierarquia inferior, criar outra diversa e prejudicial ao consumidor e destinatário da norma que regula as relações entre convênios e conveniados.
Portanto, a recusa para a cobertura antes de cumprido o prazo de carência somente se pode considerar legítima, pelo menos em tese, se efetuada em circunstâncias normais. Não quando se cuida de internação de emergência em que é claro o risco que corre o paciente, como é o caso da autora, que necessitou de atendimento em decorrência de uma crise de apendicite, com a decorrente internação e cirurgia, caracterizando situação excepcional que, nos termos do já citado art. 35,C, incisos I e II da Lei nº 9656/98, obriga à cobertura de todas as despesas. (TJSP AC nº 595.529-4/4 Relator Maia da Cunha j. 09.10.2008).
Domínio algum tinha a autora sobre o quadro de alto risco de sua gravidez. Nessa hipótese, firmou o Excelso Superior Tribunal de Justiça a seguinte diretriz: "PLANO DE SAÚDE. Prazo de Carência. Internação de Urgência. O prazo de carência não prevalece quando se trata de internação de urgência, provocada por fato imprevisível causado por acidente de trânsito. Recurso conhecido e provido."
Forçoso é concluir, nesta quadra, que o procedimento adotado pela ré quando negou a cobertura ao parto da autora constituiu prática abusiva, em detrimento da defesa e do respeito ao consumidor.
A cobertura é devida, nesse caso, razão pela qual a requerida deve garantir a cobertura completa do parto da requerida, bem como arcar com todas as despesas relativas ao procedimento.
Ante o exposto e o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL, para condenar a ré ao cumprimento da obrigação de fazer consistente no custeio das despesas médico-hospitalares do parto cesariano da autora, no hospital credenciado mencionado na inicial. Confirmo a liminar de antecipação de tutela. Custas e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, devidamente corrigido, pela ré. P.R.I.C. (1108421-39.2015.8.26.0100 - TJ-SP)
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