Internação em regime home care deve ser custeada sempre que houver prescrição médica
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Os pacientes que possuem um plano de saúde com cobertura hospitalar têm direito de receber atendimento domiciliar, conhecido como home care, na forma prescrita pelo médico (podendo ter auxílio de enfermagem em 12 ou 24 horas por dia, por exemplo) e com todos os tratamentos por ele indicados. sempre que houver recomendação médica.
O entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) e do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é no sentido de que o tratamento residencial deve ser coberto, mesmo que não haja previsão contratual.
O advogado Elton Fernandes, também professor de Direito e especialista na área da saúde, lembra que em casos onde o plano de saúde exclua expressamente a cobertura de home care, a cláusula será declarada nula, pois essa é uma conduta abusiva e tem sido rechaçada pela Justiça.
Quase todos os dias saem novas decisões que garantem aos pacientes o direito de ter acesso a esse regime de internação.
Acompanhe as recentes decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
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PLANO DE SAÚDE – Ação cominatória – Home care – Procedência – Preliminar de cerceamento de defesa afastada - Segurada que possui idade avançada, padece de Alzheimer, sofreu queda e fratura se sua bacia, dependendo do auxílio de terceiros para a execução das suas atividades vitais básicas – Demonstração da necessidade de acompanhamento ostensivo da autora por médicos e profissionais de enfermagem, bem como da sua submissão a tratamento fisioterápico e fonoaudiológico, dentre outros - Descabimento da negativa – Abusividade da limitação contratual que coloca em risco o objeto do próprio contrato - Aplicação dos arts. 47 e 51, do CDC - Indicação médica demonstrada – Incidência da Súmula 90, deste Tribunal de Justiça – Sentença mantida- Recurso desprovido.
Plano de saúde - Consumidor – "Home care" – Exclusão – Impossibilidade – Paciente vítima de AVC - Prescrição médica - Operadora tem obrigação de cobrir internação domiciliar (Súmula 90 do TJSP) – Controvérsia acerca da necessidade de continuidade do tratamento de "home care" – Questão sanada pela realização da prova pericial – Danos materiais – Reembolso devido - Recusa injustificada enseja compensação "in re ipsa" – Precedentes do E. STJ - Análise do caso concreto - Compensação fixada na origem em conformidade com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade – Sentença mantida – Recursos improvidos.
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Plano de saúde. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. HOME CARE. Insurgência em face da decisão que antecipou os efeitos da tutela. Pretensão do réu ao afastamento da obrigação de custeio de tratamento home care. Não acolhimento. Probabilidade no direito alegado, conforme Súmula 90 deste Tribunal. Médico da autora que recomendou o tratamento. Existência de perigo de dano à saúde da autora. Medida ainda reversível. Decisão mantida. Recurso desprovido.
Apelação. Plano de saúde. 'Home care'. Abusividade da cláusula de exclusão. Necessidade de atendimento domiciliar, 'home care', atestada por médico, a salvaguardar a vida e integridade física do apelado. Negativa da seguradora. Inteligência do Código de Defesa do Consumidor. Aplicação da Súmula 90 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Abusividade configurada. Indicação do tratamento adequado cabe ao médico especialista. Precedentes. Recusa que não configura mero dissabor cotidiano, abalando psicologicamente o autor. Danos morais mantidos. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Portanto, se seu contrato garante direito de internação, obrigatoriamente ele deve também custear home care, mesmo que o plano de saúde negue tal direito, já que "home care" nada mais é do que internação em regime domiciliar.
Caso esteja com dúvidas sobre o que fazer, procure imediatamente um advogado especialista em Direito à Saúde.