Ozurdex - Plano de saúde deve fornecer medicamento

Ozurdex - Plano de saúde deve fornecer medicamento

Plano de saúde deve custear medicamento Ozurdex (dexametasona), diz Justiça.

 

Advogado especialista explica direitos

 

No último dia 06/07, mais um paciente conseguiu na Justiça o direito de ter reembolsado os valores gastos com o medicamento Ozurdex (dexametasona), valendo lembrar que antes de despender qualquer valor é importante procurar um advogado especialista para que ele lhe explique o que é possível ser feito para, desde logo, obrigar o plano custear o tratamento.

 

Acompanhe a decisão pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:

 

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PLANO DE SAÚDE. obrigação de fazer c/c indenizatória. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO PREVISÃO NO CONTRATO OU NA ANS. REEMBOLSO DE DESPESAS. Insurgência contra a sentença de procedência. Pretensão da ré ao afastamento da sua obrigação de cobrir o tratamento médico quimioterápico do autor com Aflibercept (Eylia) e com implante Biodegradável de Liberação Controlada de Dexametasona (Ozurdex). Não acolhimento. Tratamentos médicos eram necessários para a cura dos problemas do autor. Expressa indicação médica. Negativa de cobertura que se afigura abusiva. Súmula 102 do TJSP. Operadoras podem delimitar as doenças objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento. Obrigação de custeio de despesas mantida. Pedido de reembolso de despesas nos limites do contrato. Alegação de que o médico e o hospital não seriam credenciados. Não acolhimento. Ausência de prova da alegação. Apelante que também não provou a possibilidade de o autor ser atendido em suas clínicas credenciadas. Reembolso, assim, que é integral. Recurso desprovido.

 

O medicamento Ozurdex (dexametasona) é indicado em bula para tratamento de adultos com falta de visão causada por edema macular associado a bloqueio das veias que transportam sangue desde a parte de trás do olho e lesões nos vasos sanguíneos causadas pela diabetes, onde o cristalino do olho afetado foi substituído cirurgicamente, sem resposta anterior, ou que são inadequados para outros tipos de tratamento, o que pode variar conforme prescrição médica do profissional responsável pelo tratamento.

 

O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, lembra que sempre houver prescrição médica, indicando a sua necessidade, o medicamento deve ser custeado.

 

Vejamos outras recentes decisões que garantiram o mesmo direito a outros pacientes:

 

APELAÇÃO. Plano de Saúde. Recusa para cobertura de procedimento cirúrgico intra-vítreo com aplicação de Ozurdex. Sentença de parcial procedência. Indicação médica para tratamento de distúrbio de coagualação por displasia medular e edema macular diabético. Inconformismo. Alegação de ausência de previsão contratual por se tratar de procedimento experimental e exclusão do rol da ANS. Inadmissibilidade. Já se decidiu que cabe ao médico especialista eleger o tratamento mais adequado à cura do paciente. Negativa ilegal de cobertura. Contrato que prevê a cobertura de tratamento oftalmológico, não podendo sua aplicação ser restrita em desfavor do consumidor. Cirurgia prescrita por médico responsável pelo tratamento. Afronta à boa-fé objetiva em mitigação ao princípio contratual Pacta Sunt Servanda. Abusividade de cláusula excludente (art. 51, IV, do CDC. Súmulas 96 e 102 deste TJSP). Aplicação do art. 47 CDC e das Súmulas 96 e 102 deste TJSP. Dano Moral configurado ante a extrema urgência do procedimento. (...) Recursos a que se nega provimento.

 

Agravo de Instrumento. Plano de saúde – Decisão que deferiu antecipação de tutela em favor do agravado – Recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de tratamento quimioterápico ocular em ambiente hospitalar com o medicamento Ozurdex – Configuração da probabilidade do direito para a concessão da medida – Operadora que recusa cobertura do tratamento sob o argumento de que o procedimento não consta do rol da ANS – Inteligência da Súmula n° 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Razoável a interpretação das cláusulas contratuais a favor do consumidor aderente. Nega-se provimento ao recurso.

 

Portanto, O paciente que tiver indicação médica para uso de um medicamento e tiver recusada a cobertura pelo plano de saúde deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde.

 

Segundo o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes, experiente profissional em ação contra plano de saúde, este tipo de ação judicial costuma ser rápida e pode garantir o tratamento do paciente em pouco tempo.

 

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