Pacientes têm buscado este escritório de advocacia a fim de ingressar na Justiça para que seus planos de saúde custeiem tratamento ONCO BCG.
Os planos tem recusado o fornecimento da imunoterapia, alegando o mesmo não possuir cobertura, mas segundo o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes, também professor de direito, tal recusa é ilegal.
Vejamos a decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INJUSTA NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DANOS MORAIS. Negativa de cobertura de medicação para tratamento de câncer na bexiga. Existência de cobertura para a doença. Abusividade caracterizada. DANO MORAL. Ocorrência. Inadimplemento contratual que constitui ato ilícito indenizável. Situação que extrapola os limites do mero aborrecimento. O valor fixado em primeiro grau, levando-se em conta os critérios para a sua fixação, deve ser mantido. RECURSO IMPROVIDO
VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO C.C. OBRIGAÇÃO DE FAZER – Procedência – Recusa da seguradora em arcar com os custos advindos de procedimentos hospitalares em favor do filho recém-nascido do autor (bilirrubina, emissões otoacústicas, BCG intradérmico e Engerix) – Alegação de procedimentos não inseridos no rol da ANS - Inadmissibilidade – Recusa injusta, que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade à luz do CDC – Cobertura devida – Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça (Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS) – Valor dos procedimentos que, aliás, é de extrema modéstia – Sentença mantida – Recurso desprovido.
O tratamento imunoterpia com BCG é indicado para pacientes no tratamento de câncer e, todo o paciente que possuir indicação clínica para o tratamento e que for beneficiário de um plano de saúde pode requerer a cobertura do mesmo.
Ao plano de saúde não é dado o direito de recusar tratamentos indicados pelo médico, mesmo que este tratamento não esteja no rol da ANS ou não contemple as Diretrizes da ANS.
O paciente que tiver o tratamento negado por seu plano de saúde deve buscar urgentemente por um advogado especializado na área da saúde, pois em casos de urgência é possível ingressar com ação com pedido de tutela antecipada de urgência (LIMINAR), onde geralmente após 48 de ingressada com a ação, caso deferida a liminar, o plano de saúde deverá custear a imunoterapia.
Agende uma reunião conosco, possuímos advogados especializados em direito de saúde e profissionais preparados a sanar seus questionamentos.
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