Saiba mais sobre o reajuste por sinistralidade no plano de saúde
A sinistralidade caracteriza-se por uma modalidade de reajuste onde o plano de saúde reajusta a mensalidade levando em conta um suposto desequilíbrio técnico financeiro, ou seja, é considerado o quanto o contrato gerou de receitas e de despesas.
Nesses casos, o plano de saúde alega que o uso do plano coletivo excedeu uma determinada porção do valor pago pelos participantes do plano de saúde, que geralmente é de 70%, mas que precisa sempre estar claramente estabelecido em contrato, sob pena de nulidade.
Por exemplo, na conta do plano de saúde, em um coontrato que possui 50 pessoas, e cada uma paga R$ 400,00 por mês, o total recebido pela operadora de saúde no mês corresponde a R$20.000,00. Caso os gastos dos beneficiários ultrapasse R$ 14.000,00, que corresponde aos 70%, ocorrerá a sinistralidade, se isto estiver claro em contrato.
Mesmo a ANS não regulando os reajustes dos planos coletivos por adesão e dos planos coletivos empresariais com mais de 50 vidas, isso não quer dizer que eles podem realizar aumentos de forma desenfreada e sem justificar que realmente ocorreu o sinistro, tampouco que o índice de sinistralidade de até 70% será sempre validado pela justiça, já que o Poder Judiciário pode rever tais aumentos.
Pacientes que passam por situações como essa e buscam o Judiciário, têm tido obtido decisões favoráveis determinando a redução do reajuste aplicado, como podemos ver:
RECURSO DE APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação Declaratória de nulidade de clásula contratual cumulada com repetição de indébito. Sucessivos reajustes anuais por sinistralidade, sem prévia informação ao consumidor e sem comprovação efetiva. Onerosidade excessiva. Majoração da mensalidade considerada indevida. Sentença de procedência. Inconformismo. Cerceamento de defesa por ausência de perícia contábil. Afastamento. Dilação probatória despicienda. Presença de elementos suficientes ao convencimento do Juízo. Exegese do artigo 370 do Código de Processo Civil. Nítido desequilíbrio contratual. Dever de informação desatendido. Sinistralidade não comprovada nos autos. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.
Apelação – Plano de saúde – Reajuste por sinistralidade – Abusividade – Mera existência de cláusula contratual com esta previsão não é suficiente para autorizar o reajuste sem que haja comprovação dos critérios adotados – Comprovação do aumento da taxa de sinistralidade apenas do ano de 2014 – Ausência de provas dos aumentos das taxas de sinistralidades dos demais anos – Aplicável a esses anos os índices de reajustes anuais divulgados pela ANS – Cabimento da restituição das quantias pagas em excesso, respeitado o prazo prescricional trienal – Sentença modificada – Recurso parcialmente provido.
PLANO DE SAÚDE COLETIVO - Imposição de reajuste e aportes por aumento de sinistralidade - Abusividade - Relação de consumo que não permite que o fornecedor obtenha vantagem exagerada em detrimento dos interesses dos consumidores - Ajuste celebrado em que devem prevalecer os postulados da cooperação, solidariedade, confiança e boa-fé objetiva - Ausência de demonstração da forma utilizada para o cálculo do reajuste – Manutenção do contrato individual com os valores acordados ante a impossibilidade de continuidade em contrato não mais existente - Recomposição dos prêmios que deve ocorrer apenas anualmente e nos percentuais estabelecidos pela ANS para planos individuais – Honorários advocatícios mantidos – Preliminares afastadas - Sentença reformada – Recurso parcialmente provido
“É importante lembrar que a natureza do contrato é de seguro, o que pressupõe risco. As empresas de saúde querem transformar este contrato num seguro sem risco à elas, o que além de ilógico, é ilegal.”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra plano de saúde.
Sendo assim, muitos pacientes acabam se sentindo lesados pela operadora de saúde, e por isso é importante procurar um advogado especializado em Direito à Saúde para que ele possa lhe explicar melhor sobre essa modalidade de reajuste, bem como saiba se é possível ingressar com uma ação judicial para reduzir aquele valor.