Mais um paciente conseguiu na Justiça o direito de que o seu plano de saúde custeasse o medicamento Nivolumabe, que segundo a sua prescrição médica, fora indicado para tratamento de câncer de bexiga.
Para o advogado Elton Fernandes, profissional experiente em ações da área, é o médico quem define a forma de enfrentar a doença, não cabendo ao plano de saúde intervir na prescrição.
Confira decisão judicial:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – Autora portadora de neoplasia maligna da bexiga metastática de algo grau (estágio IV) - Relatório médico que atesta a necessidade premente de terapia por meio de medicamento "Nivolumabe" – Medicação mais indicada para evitar a progressão da doença, ante o insucesso com tratamentos quimioterápicos anteriores, conforme relatório médico - Negativa de custeio sob a alegação de que os medicamentos são importados e sem registro na ANVISA – Alegação de violação à Lei nº 6.437/77 por configurar infração sanitária – Não acolhimento - Hipóteses que se mostram contrárias aos autos, uma vez que se destina ao uso exclusivo do paciente, a ser fornecida/custeada pelo próprio plano de saúde ao autor, conforme prescrição médica idônea – Utilização do medicamento que não pode ser obstada pela operadora de plano de saúde - Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico – Medicação prescrita que corresponde ao próprio tratamento da enfermidade que acomete a autora - Negativa ao custeio que equivale a não prestação do serviço contratado – Abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura dos medicamentos importados e sem regisgtro na ANVISA - Afronta ao artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III do CDC - Aplicação da Súmula nº 95 e 102 do E. Tribunal de Justiça – Decisão mantida - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO
“Sempre deve prevalecer aquilo que o médico entende ser eficaz para o tratamento do paciente”, lembra o renomado advogado especialista na área da saúde e também professor de Direito Elton Fernandes.
Negar um medicamento essencial para o tratamento do paciente é considerado pela Justiça uma conduta abusiva, e o paciente não deve aceitar negativas infundadas do plano de saúde.
Há de se falar que essa decisão não é única, veja mais uma proferida no mesmo sentido:
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO – NEOPLASIA MALIGNA DA BEXIGA – Conforme o artigo 300, caput, do CPC/2015, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo – No caso, autora é portadora de câncer de bexiga com recidiva metastática de alto grau (estádio IV) – Descabida a negativa de fornecimento do medicamento Nivolumabe 3mg/kg pela ausência de registro junto a ANVISA e por se tratar de medicação off-label - Plano de saúde que apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a ele limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste a paciente - Tutela de urgência refere-se a pedido de obrigação de fazer consistente na autorização/fornecimento do medicamento "nivolumabe 3mg/kg" - O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo reside no fato de a autora não ter apresentado resposta satisfatória a tratamentos já realizados e, ainda no fato de que ela possui quadro clínico delicado, já que já apresenta um câncer invasivo de grau IV – Correta a decisão que deferiu a tutela de urgência à agravada, eis que atendido os requisitos para tanto - RECURSO DESPROVIDO.
Como já dito em outros artigos deste site, os planos de saúde podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, mas não caberá a ele qual medicamento será prescrito para tratar a doença, decisão que só cabe ao médico que acompanha o paciente.
Havendo prescrição médica para uso de determinado medicamento e com a negativa do plano de saúde em mãos, o paciente poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações contra planos de saúde.
Nossos advogados são especialistas na área da saúde e estão aptos a sanar suas dúvidas.
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