Após diversas decisões do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, esta semana a Justiça decidiu mais uma vez que o fornecimento do medicamento Nivolumab é obrigatório por todos os planos de saúde.
Em uma destas decisões, por exemplo, uma paciente portadora de uma doença de Adenocarcinoma seroso de alto grau do ovário solicitou o remédio Nivolumab ao seu plano de saúde, entretanto obteve a negativa do mesmo sob a alegação de que o medicamento não esta previsto no rol da ANS, o que segundo a advogada especialista em Direito da Saúde, Dra. Juliana Emiko Ioshisaqui, profissional que integra este escritório de advocacia, tal recusa é ilegal.
Vejamos abaixo algumas decisões do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo determinado o plano de saúde em realizar a cobertura do medicamento:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. Recusa da fornecedora em arcar com o medicamento prescrito ao consumidor. Autora que necessita de Nivolumabe, em virtude da doença de Adenocarcinoma seroso de alto grau do ovário. Medicamento não previsto no rol da ANS. Irrelevância. Súmula n. 102 deste Tribunal de Justiça. Abusividade reconhecida. Prescrição da medicação que compete ao médico especialista. Danos morais in re ipsa. Precedentes. Valor que se mostra razoável e suficiente à dupla finalidade dessa indenização. Compensação mensurada à luz da condição econômica da autora e da extensão do dano. Caráter punitivo que só se configura com a fixação de valor compatível com a situação econômica do autor do dano. Honorários de sucumbência. Redução indevida. Fixação já no percentual mínimo sobre o valor da condenação. Sentença mantida. Recurso improvido.
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Contrato de assistência médica-hospitalar. Segurado diagnosticado com neoplasia maligna no pulmão (câncer no pulmão). Prescrição médica positiva a tratamento quimioterápico com o medicamento Nivolumab. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o medicamento não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS e de haver exclusão contratual. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade das Súmulas 95, 96 e 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Cobertura devida. Danos materiais comprovados. Sentença mantida. Recurso desprovido
Também, segundo o professor de direito e advogado especialista na área da saúde Elton Fernandes, havendo a prescrição médica que indique a necessidade do medicamento, o plano de saúde deve custeá-lo, havendo ou não registro na ANVISA, previsto ou não no Rol da ANS.
Este escritório já ajuizou diversas ações onde planos de saúde se recusaram a fornecer o medicamento. É importante ter a ciência de que se o plano de saúde cobre a doença, o paciente tem o direito de receber os medicamentos associados a patologia e que a negativa é um caráter ilícito.
Negar o tratamento a um paciente é considerado pela Justiça um ato abusivo, o paciente não deve aceitar as alegações sem congruência do plano de saúde. Caso o seu plano de saúde se recuse a fornecê-los, procure um advogado especialista na área da saúde.
Este tipo de ação pode ser ingressado com o pedido de tutela antecipada (liminar), no qual em seguida a distribuição da ação, poderá haver uma decisão em até 48 horas, determinando o fornecimento do medicamento pelo plano de saúde.
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