Importante ressaltar, cabe ao médico que assiste o paciente, e não à operadora de saúde, direcionar e escolher o melhor tratamento médico. Conforme lembra o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, todas as vezes em que houver a negativa do plano de saúde o paciente está autorizado a ingressar com ação judicial para buscar na Justiça, rapidamente, via liminar, a autorização para que o plano de saúde forneça o medicamento.
Mesmo que seja um medicamento de uso domiciliar, mesmo que o remédio não esteja contemplado no rol de procedimentos da ANS ou mesmo que tal remédio tenha indicação "off label" (fora da bula), o plano de saúde está obrigado a fornecer o medicamento, como lembra nosso advogado que já atuou em milhares de ações como esta.
O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença.
A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa - uma vez que a lei é sempre superior ao contrato - o paciente ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.
Confira mais uma decisão:
PLANO DE SAÚDE Tratamento com medicamento “Triumeq” Negativa de cobertura Descabimento Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor Incabível negar cobertura de tratamento ao segurado sob o fundamento de que o medicamento é importado.
A consequência desse tipo de negativa é que o contratante do plano de saúde, diante dessa situação, vê-se impossibilitado de usufruir aquilo que foi contratado, aumentando o risco à sua vida e fazendo com que seu tratamento ocorra em condições extremamente gravosas.
Isso porque negar autorização para a realização de exame ou procedimento de saúde fere a finalidade básica do contrato, colocando o usuário em posição de intensa desvantagem.
Parece claro que se o contrato cobre o tratamento de certa moléstia, é absolutamente irrelevante que o medicamento seja nacional ou estrangeiro.
O que interessa, para o fim do contrato, é que o medicamento necessário ao tratamento da enfermidade seja fornecido ao paciente, não apresentando maior relevância o fato de ser produzido no país ou fora dele. Não fosse assim, a cobertura seria inócua, em casos de moléstias cuja medicação ainda não é feita em laboratórios nacionais.
Não faz sentido a exclusão contratual em um mundo globalizado, onde os avanços da ciência são diários e que, por problemas de economia de escala, ou de custos de produção, ou de vantagens fiscais, certos medicamentos sejam produzidos apenas em determinados países.
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