Seu plano de saúde nega a cobrir a utilização de Home Care dizendo que você não tem direito? E o seu contrato também não cobre o seu tratamento via Home Care? O que fazer? Saiba tudo neste artigo
Com mais de 2.000 ações judiciais elaboradas contra planos e seguros de saúde, o professor de direito e advogado especialista na área da saúde Elton Fernandes, lembra que nenhum contrato de saúde não sobrepõe a lei.
Deste modo, mesmo que o contrato exclua o tratamento via Home Care, o plano de saúde poderá ser acionado na Justiça e será obrigado a custear pelo simples motivo de que se o convênio custeia internação em hospital, deverá também custear internação via Home-Care.
Vejamos algumas decisões do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, determinando que o plano de saúde cubra Home Care:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. "HOME CARE". REVELIA. Prescrição médica. Abusividade da cláusula contratual que exclui o fornecimento do serviço de home care. Inteligência da Súmula 90 do TJSP. REDE CREDENCIADA. Incontroversa a necessidade de reembolso, diante do reconhecimento da revelia. DANO MORAL. Ocorrência. Negativa contratual que extrapola o mero dissabor. Manutenção da condenação em R$ 10.000,00. RECURSOS IMPROVIDOS, com observação
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO. Adotada a teoria da asserção, as condições da ação devem ser aferidas de acordo com as afirmações trazidas na petição inicial. "HOME CARE". Havendo prescrição médica, considera-se abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento do serviço de home care. Inteligência da Súmula 90 do TJSP. Comprovação suficiente das alegações. HONORÁRIOS RECURSAIS. Fixação devida, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO, na parte conhecida
PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. Autor que ajuizou a demanda com o intuito de compelir a ré a custear o tratamento quimioterápico e atendimento em home care de que necessita. Sentença de procedência. Recurso da ré. 1. Preliminar de cerceamento de defesa que deve ser afastada. Documentos juntados aos autos que eram suficientes para a solução do litígio. Magistrado que não é obrigado a deferir todas as provas postuladas pelas partes. 2. Negativa de cobertura, a despeito de expressa indicação médica. Abusividade. Existência de relação de consumo. Relatório médico indicando o tratamento domiciliar com a finalidade de dar continuidade ao cuidado do paciente. Não se trata de mera comodidade. Cobertura devida. Orientação em consonância à Sumula nº 90 deste E. TJSP. Precedentes. 3. Honorários fixados no percentual mínimo previsto no art. 85 do CPC/2015, nada justificando a redução pretendida. Sentença mantida. 4. Recurso desprovido.
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão que deferiu a antecipação da tutela para que a operadora de plano de saúde forneça o tratamento sob o sistema home care. Insurgência da seguradora. Paciente com diagnóstico de doença de Alzheimer em estágio avançado. Prova inequívoca que convence da verossimilhança das alegações. Comprovação de que necessita de cuidados diários e contínuos, por tempo indeterminado. Alcance do enunciado da Súmula 90 desta E. Corte de Justiça. Cobertura devida, vez que imprescindível à manutenção da saúde do conveniado. Decisão mantida. Agravo desprovido
A internação domiciliar ( HOME CARE) deve ser custeada sempre que houver a prescrição médica, e ainda mais, apenas o médico poderá decidir por quanto tempo o Home Care deve acompanhar o paciente (se 12 horas ou 24 horas por dia, por exemplo), incluindo demais tratamentos, como por exemplo fisioterapia e fonoaudiologia.
"Sempre que o paciente tiver direito pelo contrato de ser internado em um hospital, o plano de saúde deverá custear também a internação domiciliar via home-care quando houver indicação médica. O contrato não se sobrepõe à lei e o home-care também é uma modalidade de internação, razão pela qual nenhum plano de saúde pode dizer que não custeia", explica o advogado Elton Fernandes.
Desta forma, o paciente que necessita de Home Care e o plano de saúde se recusa a fornecê-lo, tenha em mãos a prescrição médica e a negativa do plano de saúde, procure nossos advogados especialistas na área da saúde.
Ações em casos de urgência podem ser ingressadas com o pedido de tutela antecipada (LIMINAR), onde geralmente após 48 horas de distribuição da ação, o plano de saúde pode ser condenado a fornecer o tratamento.
O escritório já ajuizou diversas ações onde os planos de saúde se recusaram a fornecer o Home-Care. Possuímos experiência e possuímos advogados especialistas na área do Direito à Saúde.
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