Medicamento EPREX não pode deixar de ser custeado mesmo que não esteja no rol da ANS
Decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo corroboram com o entendimento defendido pelo advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, de que “os medicamentos fora do Rol da ANS não podem deixar de serem custeados quando o médico entender que aquele fármaco, especificamente, tratará a saúde do seu paciente”.
É o caso do medicamento EPREX, que no caso de um paciente com anemia sintomática persistente e mielodisplasia, teve seu custeio negado sob a alegação de que o medicamento estava fora do regime de internação ou ambulatorial e fora do rol da ANS.
Como é sabido, essas alegações do plano de saúde não prosperam e a Justiça tem reiterado a condenação no pagamento do medicamento pelo plano de saúde ou, quando já houver ocorrido o pagamento do remédio do paciente, a Justiça tem condenado o plano de saúde a devolver os valores pagos pelo paciente, integralmente, com juros e correção monetária.
Acompanhe a decisão:
Seguro saúde. Autor acometido de "ANEMIA SINTOMÁTICA PERSISTENTE e MIELODISPLASIA", a cujo tratamento indicado o uso do medicamento "Eritropoetina 40.000 ui (Eprex)". Recusa à cobertura, sob o fundamento de que excluídos medicamentos que sejam ministrados fora do regime de internação ou ambulatorial e fora do rol das ANS. Aparente abusividade. Perigo de demora. Questão do reembolso dos valores já despendidos que se deve deliberar ao final. Decisão reformada. Recurso parcialmente provido.
E essa não foi a primeira decisão. Vejamos outros exemplos:
PLANO DE SAÚDE IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DE COBERTURA QUE COMPROMETA O PRÓPRIO OBJETO DO CONTRATO MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO EPREX E ZYTIGA DANO MORAL INDENIZAÇÃO ARBITRADA EM R$ 5.000,00 HONORÁRIOS DE ADVOGADO FIXADOS EM 20% DE R$ 5.000,00 VALOR RAZOÁVEL PARA O CASO NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER I. Negativa de cobertura ao medicamento EPREX, sob argumento de se tratar de medicamento de uso domiciliar e não constante no Rol de Procedimentos da ANS. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Medicamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde da paciente, acometida por carcinoma neuroendócrino metastático para fígado e adenocarcinoma do pulmão. Aplicação do disposto no artigo 51 , IV , do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas n. 95 e 102 desta Corte. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil . SENTENÇA PRESERVADA, NOS TERMOS DO ARTIGO 252, RITJSP. APELO DESPROVIDO.
Este tipo de ação judicial costuma ser rápida, já que elabora com pedido de liminar. O paciente dete possuir a indicação clínica do médico de sua confiança para ingressar com ação judicial pleiteando este direito.
Portanto, havendo prescrição médica, procure um advogado especialista em Direito à Saúde para que ele esclareça as suas dúvidas.