Os planos de saúde estão obrigados a custear exames genéticos mais modernos, como afirma o advogado Elton Fernandes, profissional especialista na área da saúde e também professor de Direito.
Segundo o advogado, é muito comum os planos de saúde se recusem a custear exames e os meios necessários para o melhor diagnóstico e início do tratamento, afirmando que o procedimento não está no rol da ANS ou mesmo que não está coberto pelo contrato, o que é ilegal.
É o que acontece também no caso do exame MammaPrint uma vez que tal exame é essencial para elucidação diagnóstica e para firmar o melhor tratamento, mas os planos de saúde se recusam a custear, alegando que o procedimento não consta no rol da ANS, que é um exame importado ou que está excluído pelo contrato.
Contudo, como lembra o advogado Elton Fernandes, responsável por dezenas de processos sobre tal exame, inclusive buscando ressarcimento para aqueles que tiveram sua solicitação negada pelo plano e custearam o exame, a Justiça tem entendido que desde que haja prescrição médica, é obrigação dos planos de saúde custearem o MammaPrint.
O advogado Elton Fernandes ainda lembra que o plano de saúde deve reembolsar integralmente o consumidor que teve seu pedido negado pelo plano de saúde e arcou com o valor do exame.
Acompanhe algumas decisões judiciais proferidas nesse sentido:
Plano de saúde. Autora portadora de câncer de mama. Indicação médica sobre a necessidade da realização do exame MammaPrint (teste genético). Negativa da ré fundada na alegação de que o exame é realizado fora da abrangência do contrato firmado entre as partes (o qual possui cobertura apenas em território nacional), bem como não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Recusa de cobertura indevida. Súmulas 102 e 95 do E. TJSP. Precedentes deste E. TJSP. Fixação de honorários advocatícios de sucumbência. Recurso desprovido
PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME DENOMINADO MAMMAPRINT (CONJUNTO DE TESTES GENÔMICOS – SYMPHONY) – DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA – Presença dos requisitos da tutela de urgência - Questão orientada pelas Súmulas 96 e 102 deste E. TJSP – Decisão mantida – Recurso desprovido.
PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA. EXAME. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. INADMISSIBILIDADE. RECUSA INDEVIDA. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. 1.Recurso da ré contra a sentença que julgou procedente a ação, para condená-la a disponibilizar em favor da autora o teste genético MammaPrint. 2.Havendo expressa previsão contratual para tratamento da moléstia da segurada (câncer), não se justifica a recusa à cobertura de exame que se fizer necessário para o restabelecimento da saúde da paciente. 3.A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita em prol do contratante beneficiário, a fim de garantir sua saúde (art. 47, do CDC), e em observância à própria função social do contrato. 4. Incidência da Súmula nº 96 do TJSP. 5. Apelação não provida.
Juliana Emiko, advogada e sócia deste escritório de advocacia, afirma que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS apenas prevê a cobertura mínima a ser disponibilizada ao consumidor, mas não exclui a garantia de outros procedimentos necessários ao tratamento das doenças cobertas, porque não acompanha, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica.
"Todas as doenças listadas no Código CID devem ser custeadas pelo plano de saúde, como determina a lei. Portanto, sempre que o médico estiver investigando uma doença ou mesmo buscando o tratamento de uma doença já instalada no organismo do paciente, o plano de saúde deve custear o exame indicado, ainda que tal exame não esteja no rol de procedimentos da ANS. O paciente que precisa do exame e tiver negado este direito pelo plano de saúde deve procurar advogado especialista no tema e, ainda, mesmo que o paciente já tenha custeado tal exame, será possível requisitar na Justiça o ressarcimento do valor", explica o advogado Elton Fernandes.
Desta forma, a paciente que necessita realizar o exame de MammaPrint e tiver negado tal direito pelo plano de saúde poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações para autorização de procedimentos junto aos planos de saúde.
Nossos advogados são especialistas na área da saúde e para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3251-4099, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.