Justiça tem reconhecido direito do paciente em obter medicamento Pomalyst (Pomalidomida) do plano de saúde quando houver prescrição médica
A Justiça de São Paulo tem reiterado a necessidade dos planos de saúde e seguros de saúde em custearem medicamentos para tratamento do câncer, sempre que houver prescrição médica.
Se a doença "câncer" está coberta pelo contrato, não pode o plano de saúde querer se isentar do fornecimento dos medicamentos, mesmo que a respectiva droga prescrita pelo médico não esteja listada no rol da ANS ou mesmo no catálogo da Anvisa.
Examente por isso que convênios médicos em todo Brasil tem sido obrigados a custear o medicamento POMALIDOMIDA (ou Pomalyst). Havendo razões clínicas a critério do médico do paciente, que justifiquem seu uso, o plano de saúde deve fornecer o medicamento.
Por exemplo, a Justiça de São Paulo já decidiu sobre o medicamento POMALYST (POMALIDOMIDA):
"APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Autor com diagnóstico de mieloma múltiplo, com indicação para tratamento por meio dos medicamentos "Pomalyst" e "Kyoprolis", prescritos para conter nova progressão da doença. Negativa de cobertura pela ré por se tratar de droga importada e não nacionalizada. Procedência, carreando à demandada os ônus da sucumbência. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Inadmissibilidade da restrição contratual, por colocar em risco o próprio objeto do contrato. Medicamento que, a rigor, faz parte do próprio tratamento oncológico, o qual possui cobertura contratual. Matéria pacificada nesta Corte pelas Súmulas nº 95 e 102 e nesta Câmara pelo Enunciado nº 20. Sentença mantida. Negado provimento ao recurso." (10198595420158260100)
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de tratamento. Medicamento "Pomalyst". Apelo das rés. Preliminar de ilegitimidade passiva afastada. Cláusula excludente de cobertura de medicamentos off label ou experimental, não constantes de rol obrigatório da ANS. Abusividade. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os medicamentos necessários ao caso do paciente. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Aplicação da Súmula 102 do E. TJ-SP. Deveres de custeio e cobertura confirmados nos termos da sentença, mantida nesta extensão por seus próprios fundamentos (art. 252, RITJSP). Recurso desprovido.(10167316020148260100)
Indeferimento da tutela antecipada - Inconformismo - Acolhimento - Prescrição médica de tratamento quimioterápico com o uso do medicamento denominado Pomalidomida ( Pomalyst ) - Presença dos requisitos do art. 273 do Código de Processo Civil - Autora que foi diagnosticada como portadora de mieloma múltiplo - Medicamento que compõe o tratamento quimioterápico indicado por especialista - Negativa que pode tornar irreversível o estado de saúde da agravante - Aplicação da Súmula n. 95 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Determinação de cobertura do medicamento pela seguradora, sob pena de multa diária - Decisão reformada- Recurso provido. (20719098320148260000)
Mas o que fazer em caso de negativa?
A primeira medida a ser adotado em caso de negativa do plano de saúde no fornecimento do medicamento prescrito pelo médico é procurar um advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Consulte um profissional antes de tomar qualquer decisão e não caia na argumentação de que seu plano de saúde simplesmente "não cobre porque é antigo", "não cobre porque você paga pouco", ou "não cobre porque a lei não dá este direito".
Este tipo de ação judicial pode tramitar de forma bastante rápida, inclusive garantindo via pedido de liminar (tutela antecipada de urgência) o direito do paciente fazer uso do medicamento.
O pedido de liminar costuma ser apreciado rapidamente e em poucos dias o paciente pode conseguir acesso ao medicamento.
Ficou com dúvidas? Consulte sempre um advogado especialista em ação contra plano de saúde.