Medicamento Folfox deve ser fornecido pelo plano de saúde sempre que houver prescrição médica, decide Justiça
Advogado especialista em plano de saúde explica posicionamento da Justiça e ensina paciente a lutar pelo direito
A Justiça tem reiteado que o medicamento Folfox deve ser fornecido pelo plano de saúde do paciente sempre que houver prescrição médica, pouco importando o fato do medicamento não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Isto porque, segundo o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, o rol de procedimentos da ANS é o mínimo obrigatório para custeio pelos planos de saúde e a ausência do remédio em tal lista não impede o fornecimento, devendo o paciente procurar um advogado especialista no Direito da Saúde a fim de propor ação judicial com pedido de liminar para obter imediatamente o medicamento.
Nas decisões judiciais, temos o seguinte posicionamento:
Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer - Paciente em tratamento de câncer – Negativa de cobertura para tratamento quimioterápico (esquema Folfox) por ser considerado experimental e não se enquadrar na diretriz de utilização fixada pela ANS – Abusividade reconhecida - Aplicação das Súmulas nºs 95, 96 e 102, do Tribunal de Justiça – Sentença mantida – Recurso não provido.
Ementa: Plano de saúde – Operadora recusou cobertura de quimioterapia ("folfox") - Tratamento "off label" e, portanto, experimental (RN 387/2015 da ANS art. 20 § 1º, inc. I, alínea "c") não abrangido por plano-referência (Lei nº 9.656/1998 art. 10 I) – Lei garante indicação de tratamento a médico assistente (Lei nº 9.656/1998 12 II "d") - Extrapolação de competência por ANS (Lei nº 9.656/1998 10 § 1º) – Jurisprudência do TJSP (súmulas 95 e 102) – Precedente do STJ – Recurso improvido
PLANO DE SAÚDE. Paciente acometida de neoplasia maligna do estômago. Prescrição de tratamento quimioterápico mediante FOLFOX. Recusa da operadora por se tratar de tratamento fora do rol da ANS. Abusividade. Súmulas nº 102 e 95 do TJSP. Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor. O médico responsável pelo tratamento do paciente é o profissional mais qualificado para perquirir suas necessidades e adotar o procedimento mais adequado para lhe proporcionar o reestabelecimento de sua saúde e qualidade de vida. Função social do contrato e objeto contratual que devem ser observados. Sentença mantida. Recurso improvido.
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - APLICAÇÃO DE FOLFOX INTRAVENOSA - NEGATIVA DE CUSTEIO SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES, NOS QUAIS DEVEM SER INCLUÍDOS OS MEDICAMENTOS QUE, NO CASO, FORAM PRESCRITOS PELO MÉDICO - ABUSIVIDADE RECONHECIDA - PROCEDÊNCIA DA AÇÃO MANTIDA – VERBA HONORÁRIA MAJORADA- RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO
O advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, afirma que o paciente que possui prescrição médica para uso da droga e não tiver aprovada sua solicitação junto ao plano de saúde deve procurar imediatamente um advogado especialista no Direito da Saúde de forma a promover imediatamente ação judicial com pedido de liminar, a fim de buscar obter imediatamente o medicamento.
Este tipo de decisão judicial pode ser concedida pela Justiça em poucas horas, garantindo o direito imediatamente de forma a assegurar o tratamento do paciente.