Justiça condena plano de saúde a custear mamoplastia redutora não estética
Em nova decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo, mais uma mulher conseguiu na Justiça o direito à cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora que foi indicada por razões clínicas.
Segundo o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, os planos de saúde são obrigados a custear a cirurgia de mamoplastia redutora sempre que o médico prescrever o procedimento indicando uma razão clínica para a recomendação cirúrgica, tal como dor nas costas, ou risco de danos à coluna, por exemplo.
Segundo o mesmo advogado especialista neste tipo de ação judicial, o simples fato do procedimento não constar no rol de procedimentos da ANS não impede o custeio do procedimento cirúrgico e, inclusive, o paciente que tem frustrada sua legítima expectativa de custeio do procedimento pode conseguir na Justiça até mesmo condenação do plano de saúde ao pagamento de danos morais, como ocorreu no caso abaixo.
Confira a decisão da Justiça:
Plano de saúde. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC e art. 6º, V, do CDC). Relativização da 'pacta sunt servanda'. Serviços médicos-hospitalares. Paciente com hipertrofia das mamas. Prescrição médica positiva à intervenção cirúrgica (mamoplastia redutora não estética). Negativa de cobertura fundada em cláusula contratual restritiva. Irrelevância de o procedimento não constar da lista da ANS e de haver exclusão contratual. Abusividade manifesta. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4º, "caput", 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida. Sentença mantida. Danos morais. Negativa que amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência. Indenização devida. Malferimento do princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), vértice básico do dano moral. Quantum indenizatório. Arbitramento na quantia de R$ 10.000,00. Montante proporcional e compatível com a extensão do dano (art. 944 do Cód. Civil). Valor que atende aos padrões da razoabilidade e proporcionalidade. Pretensão à redução afastada. Sentença mantida. Recurso desprovido
Portanto, se você precisa ou conhece alguém que precisa de uma cirurgia para mamoplastia redutora, aconselhe esta pessoa a obter a indicação médica para a cirurgia, um bom relatório clínico sobre seu caso e procurar um advogado especialista em plano de saúde para ingressar com ação judicial com pedido de liminar, de forma a buscar obter imediatamente o direito ao procedimento cirúrgico.
Dúvidas? Fale com o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes.