Justiça condena convênio médico a custear exame de Exoma a paciente, independentemente da Diretriz da ANS

Justiça condena convênio médico a custear exame de Exoma a paciente, independentemente da Diretriz da ANS

Justiça condena plano de saúde a pagar exame genético Exoma a paciente, mesmo não cumprindo todas as diretrizes da ANS

 

Em mais um processo, a Justiça de São Paulo acolheu os argumentos deste escritório especialista em plano de saúde e condenou um convênio médico a pagar o exame genético Exoma a um paciente, mesmo que a prescrição não atenda as Diretrizes do Rol da ANS.

 

Veja a decisão:

 

" (...) ajuizou ação em face de (...), almejando a condenação da ré a autorizar e custear exame de análise dos genes relacionados à surdez neurossensorial (sequenciamento do exoma).Afirma, a bem de sua pretensão, que é beneficiário de seguro de saúde operado pela ré, sem carências a cumprir (fl. 17), adimplindo regularmente suas obrigações. Narra ser portador (fls. 22/25) de deficiência auditiva sensório-neural profunda bilateral, com consequente atraso em seu desenvolvimento (sobretudo motor e fala). Diz que, diante desse quadro, o médico assistente indicou (fl. 27) a realização de exame de análise dos genes relacionados à surdez neurossensorial (sequenciamento do exoma), havendo recusa (fls. 28/35) de custeio pela demandada, porquanto não atendidas as diretrizes de utilização fixadas pela ANS. Conta que a legislação consumerista é aplicável à espécie e que estão presentes os requisitos autorizadores para a antecipação dos efeitos da tutela.A inicial veio aparelhada com os documentos de fls. 12/35.Indeferiu-se a tutela de urgência (fls. 36/37). Insurgiu-se o autor, por intermédio de recurso de agravo de instrumento, ao qual foi concedido efeito ativo (fls. 43/45)Citada (fl. 42) e intimada (fl. 48), a ré noticiou o cumprimento da liminar (fls. 50/55, o que foi ratificado pelo autor às fls. 56/58) e ofertou contestação (fls. 60/66). Discorre sobre a ausência de requisitos para a concessão de tutela de urgência. No mérito, aduz que a solicitação do exame não atende à diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS. Argumenta que não pode ser compelida a custear tratamento não abrangido pelo contrato, sob pena de quebra da base objetiva e repasse do ônus financeiro aos demais segurados.Os documentos de fls. 67/133 vieram com a contestação.Houve réplica (fls. 139/145).Declarou-se encerrada a fase de instrução (fl. 146).Houve parecer do Ministério Publico, opinando pelo acolhimento da pretensão deduzida na inicial (fls. 152/164). Esse o relatório. Fundamento e decido.

O desate da lide prescinde de outras provas (art. 330, I, CPC).O autor é beneficiário de vigente seguro de saúde operado pela ré (fl. 17) e padece de deficiência auditiva sensório-neural profunda bilateral, com consequente atraso em seu desenvolvimento (sobretudo motor e fala). (fls. 22/25). Após realização de exames tradicionais (fls. 23/25), houve a indicação (fl. 27) de realização de exame de análise dos genes relacionados à surdez neurossensorial (sequenciamento do exoma).Não questiona a ré a necessidade do medicamento, pautando sua recusa na circunstância de o exame não observar as diretrizes de utilização (DUT) fixadas pela ANS, sobretudo porque exige-se a indicação por médico geneticista.Dispõe o item 110 das Diretrizes de Utilização (Anexo II da Resolução Normativa n. 387 de 28 de outubro de 2015, da Agência Nacional de Saúde):"110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA. 1. Cobertura obrigatória quando for solicitado por um geneticista clínico, puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas. .b. para as patologias ou síndromes listadas a seguir a cobertura de análise molecular de DNA não é obrigatória: ostecondromas hereditários múltiplos (exostoses hereditárias múltiplas); Neurofibromatose 1; e Fenilcetonúria. c. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos itens a e b, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e, permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais. OBS relativa apenas ao item c:

Os exames realizados por técnicas de pesquisas em painel, tais como PCR Multiplex, CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa), MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), Sequenciamento de Nova Geração (NGS), Sequenciamento completo de todos os éxons do Genoma Humano (Exoma) e Sequenciamento do Genoma (Genoma), screening de risco pessoal ou de planejamento familiar em paciente assintomático quando desvinculado de história familiar, não estão contemplados no item "c".

Não se olvida que as deliberações da Agência Nacional de Saúde, autarquia especial de feição técnica com competência legal para regular esse relevante setor da atividade econômica e "elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 03 de junho de 1998, e suas excepcionalidades" (art. 4, III, L. 9.961/00), devem ser prestigiadas, tanto porque seus atos se revestem de presunção de legitimidade, quanto porque ela está melhor aparelhada para, considerados todos os aspectos científicos e econômicos desse setor da atividade humana, estabelecer tais diretrizes.

A respeito dessa última característica, anotou Luís Roberto Barroso com precisão, em resposta a consulta formulada pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar:"Há, porém, um segundo conjunto de razões por força das quais o Judiciário deve guardar deferência ao examinar as decisões das agências reguladoras. O ponto está relacionado às chamadas capacidades institucionais, isto é, às condições de que cada estrutura dispõe para a tomada de decisões. Como regra, o sistema político e, sobretudo, as instâncias administrativas dispõem de melhores instrumentos para apreciar realidades complexas e fazer avaliações sistêmicas de longo prazo.

A função jurisdicional, por seu turno, destina-se tipicamente à apreciação das circunstâncias do caso concreto que lhe é submetido. Ainda que se permita ao juiz buscar elementos externos para a formação de seu convencimento, a estrutura na qual ele se insere não é aparelhada para considerar variáveis externas do processo, prever efeitos colaterais de suas decisões sobre o sistema ou fazer escolhas sobre a melhor forma de alcançar metas coletivas abrangentes.(...)

Assim, o controle judicial deve ser deferente às escolhas das agências que não sejam claramente irrazoáveis, especialmente nas matérias que envolvam alta complexidade técnica ou ensejam inseridas no contexto de um marco regulatório mais amplo, cujos contornos exatos o Judiciário não teria condições para apreender ou legitimidade para controlar (...)" Na espécie, porém, o que se verifica é que o exame foi solicitado por uma geneticista clínica (fl. 27), atendido o item "1" das diretrizes de utilização. Não bastasse, a despeito de os itens "a" e "b" exigirem que o exame de sequenciamento genético seja realizado em virtude de patologias específicas (tais como acondroplasia, hipocondroplasia, adrenoleucodistrofia, amiloidose familiar - TTR, ataxia de Friedreich, ataxas espinocerebelares, entre outras), o item "c" prevê a possibilidade de realização do exame "quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e, permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais".

E é exatamente o que se dá na espécie: o exame foi indicado por um geneticista; o paciente é sintomático (a patologia tem ocasionado déficit motor e da fala) e permanecem dúvidas sobre o adequado diagnóstico e tratamento, mesmo após a realização de exames convencionais (fls. 23/25).Pelo teor da manifestação de fl. 63, a ré recusou a cobertura unicamente pelo fato de a médica assistente não pertencer à rede credenciada.

Ocorre que, tratando-se de exame a ser realizado em estabelecimento credenciado (e não abrangendo este feito pedido de reembolso de honorários médicos da consulta com a geneticista), é de todo irrelevante a circunstância de a profissional ser estranha ao quadro de credenciados da demandada. Demais disso, a jurisprudência é aturada no sentido de que, coberta a doença, não cabe ao plano de saúde a escolha dos tratamentos, exames ou medicamentos, os quais devem ser custeados, desde que prescritos, sendo abusiva e nula de pleno direito, por violação ao artigo 51 n. IV c/c §1º ns. I e II do Código de Defesa do Consumidor, eventual disposição contratual em sentido contrário, mormente por caracterizar restrição a direito inerente à própria natureza do contrato. Esse entendimento está cristalizado na súmula nº 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS", bem como na súmula nº 96: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento".Ilícita, portanto, a negativa da ré.

Posto isso, extinguindo a fase cognitiva do processo com resolução do mérito (art. 487, I, CPC/15), JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial,, a fim de condenar a ré a autorizar e custear exame de análise dos genes relacionados à surdez neurossensorial (sequenciamento do exoma).Sucumbente, a ré suportará as custas e despesas processuais e pagará aos advogados do autor honorários de 10% do valor da causa (art. 85, §2º, CPC/15).Comunique-se a presente decisão ao Desembargador relator do agravo de instrumento (n. 2184181-49.2016.8.26.0000, fls. 44/45).P.R.I.''.  

 

Segundo o advogado especialista e convênio médico, Elton Fernandes, a decisão da justiça se soma à outras tantas que tem entendido pela obrigação de custeio do exame, de modo que o paciente que tiver a prescrição do exame genético do Exoma ou de qualquer outro exame genético e não tiver atendido seu direito, deve ingressar procurar advogado especialista em Direito da Saúde para buscar seu direito na Justiça, o que é bastante rápido, já que este tipo de ação pode ser elaborada com pedido de liminar.

 

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