Mesmo admitida a possibilidade de que o contrato de plano de saúde contenha cláusulas que limitem o direito do consumidor, é abusiva a exclusão do custeio de medicamento prescrito por médico responsável pelo tratamento do beneficiário.
Se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, é abusiva a cláusula que exclui o tratamento, medicamento ou procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante.
As diretrizes da Agência Nacional de Saúde (ANS) são meras recomendações e uma referência mínima acerca dos procedimentos que devem ser custeados, contudo, mesmo que a prescrição médica não atenda à Diretriz de Utilização da ANS, o paciente possui direito ao tratamento e deve insistir em seu direito.
Segundo o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, todos os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento indicado pelo médico.
Confira mais uma decisão:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura dos medicamentos Iressa 250mg e Afinitor 2,5mg - Paciente portador de Neoplasia Maligna de Vesícula Biliar – O Plano de Saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico, independentemente de tratar-se de procedimento obrigatório previsto na Resolução Normativa RN 338/2013 ou das Diretrizes de Utilização para Coberturas, conforme Resoluções Normativas – Não havendo exclusão pelo Plano da doença, não podem ser excluídos todos os procedimentos, medicamentos, tratamentos e exames necessários à melhora da saúde e à cura – Súmula n. 102 do TJSP - Recurso desprovido
Elton Fernandes, advogado especialista na área da saúde e também professor de Direito, tem reiterado que o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento Lucentis (Ranibizumab) ao paciente sempre que houver prescrição médica.
“Diretrizes de Utilização” servem apenas para “balizar” uma conduta clínica possível e não para “impor” uma única condutas clínica que, apenas diante do caso concreto pode-se saber qual é a melhor.
Segundo o Dicionário, a palavra Diretriz pode significar: “Rascunho delineado de um plano, um prospecto, um programa etc.”
É apenas diante do caso concreto que cada médico deverá avaliar e decidir o que é melhor ao seu paciente.
É o médico do paciente que, diante dos elementos que dispõe sobre o quadro de saúde de cada paciente deve indicar o que for mais adequado ao caso, seja um medicamento, um exame, uma cirurgia ou qualquer tratamento médico.
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