Plano de saúde deve cobrir todo o período de internação aos pacientes que apresentarem quadro de urgência e emergência, mesmo que em período de carência
Se o usuário do plano de saúde tiver um problema e precisar de atendimento médico no prazo da carência, a lei permite o atendimento integral, pelo tempo que se fizer necessário, sem qualquer possibilidade de limitação e independentemente do prazo de carência estabelecido no contrato.
Isto porque, para atendimento em caráter de urgência ou emergência é exigido apenas que o beneficiário esteja inscrito no plano de saúde a mais de 24 horas, conforme determina a legislação.
No entanto, mesmo diante da necessidade de tratamento comprovada por documentação médica, não raramente o plano de saúde do paciente incorre em ilegalidade e limita o tempo de internação em 12 (doze) horas, afirmando que com base na Resolução CONSU 13 da ANS é permitido limitar o atendimento de urgência nestas primeiras horas, e deixando que o tempo restante seja de responsabilidade do beneficiário ou obrigando a transferência ao SUS.
Segundo o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, a limitação de atendimento do beneficiário às primeiras doze horas é ilegal e a regra da ANS não prevalece sobre a lei dos planos de saúde, que é hierarquicamente superior e, por isso, nenhum beneficiário deve se contentar em ser atendido nas primeiras 12 horas e o convênio médico deve custear integralmente as despesas.
É desse modo que a Justiça vem decidindo, observando que a limitação do tempo de internação é ilegal já que impediria o acesso ao tratamento médico a que se propõe atender o plano de saúde. Neste sentido:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para despesas médico-hospitalares - Período de carência não cumprido - Caracterizada, contudo, situação de emergência - Abusividade - Aplicável o prazo de carência de 24 horas, o qual foi integralmente cumprido - Inadmissível a restrição do atendimento apenas às 12 primeiras horas – Extrapolada a competência da Resolução CONSU nº 13 da ANS, que deveria se limitar a regulamentar matérias já previstas na Lei nº 9.656/98, sem estabelecer novas restrições – Dever da ré de custear todo o atendimento - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO.
A limitação trazida pela ANS não está acima da Lei 9656/98 que estabelece claramente a necessidade de cobertura em casos de urgência ou emergência, sem qualquer restrição de tempo e, portanto, deve haver cobertura integral da internação com todas as despesas assumidas pelo plano de saúde.
Além disso, fica claro que em vários casos o período de 12 horas não é suficiente para completar o tratamento, o que significa que a partir desse período o paciente deixaria de ter atendimento ou teria que arcar com os custos de forma particular ou ser transferido ao SUS, o que fere o objetivo de contratar um plano de saúde.
Se você ainda encontra-se em período de carência e seu plano de saúde está limitando o tratamento em caráter de urgência ou emergência apenas por 12 horas, saiba que com a ajuda de um advogado especialista em plano de saúde é possível ingressar na Justiça e obter uma decisão em caráter liminar para garantir judicialmente o custeio pelo período integral da internação.
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