Constata-se a abusividade na recusa da cobertura referente ao fármaco Inlyta, necessário ao restabelecimento da saúde essencial à autora, frisando que o contrato de prestação de serviços de saúde, visa justamente resguardar tal objeto, e não pode fugir ao programado por meio de entrelinhas, que contrariam disposições legais.
Confira mais uma decisão:
Inlyta - Plano de saúde. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. indenização por dano moraL. sentença de procedência. negativa injustificada de MEDICAMENTO necessário ao restabelecimento de saúde DA AUTORA, PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DO RIM, EXCETO PELVE RENAL. DROGA PRESCRITO PELO MÉDICO QUE TRATA DA AUTORA. ABUSIVIDADE SE HÁ EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. COMPETE AO PLANO ESTABELECER QUAIS DOENÇAS SÃO COBERTAS, MAS NÃO O TIPO DE TRATAMENTO QUE O PACIENTE DEVE SER SUBMETIDO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 96 E 102 DESTE TJSP. NEGATIVA DE COBERTURA QUE COLOCA EM RISCO O OBJETO DO CONTRATO. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL devida. quantum fixado com razoabilidade. sentença mantida. RECURSOS desPROVIDOS
Além disso, é descabida a negativa de custeio de medicação devidamente prescrita e destinada a tratamento médico sujeito à cobertura contratual pelo fato de não se encontrar previsto no rol de procedimentos da ANS.
É este, aliás, o enunciado da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
O fato de não constar no rol da ANS não implica, por si só, exclusão da cobertura do plano. Se existe um rol de procedimentos obrigatórios, isso só significa que são básicos e indispensáveis a todos os contratos e, portanto, não podem ser excluídos a não ser por previsão contratual expressa.
Por outro lado, não pode o plano de saúde prever cobertura para o tratamento da moléstia que acomete a autora, como no caso, e se recusar a autorizar a realização do procedimento em si, sob pena de a cobertura da doença não ser, como deveria, uma realidade. É esta a orientação emanada da Súmula 96 deste Egrégio Tribunal de Justiça: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”.
No mais, sobreleva frisar que a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.
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