PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA (IMRT)
Em mais uma decisão da Justiça do Estado de São Paulo, este escritório conseguiu que um plano de saúde custeasse a radioterapia com intensidade modulada (IMRT), conforme decisão abaixo:
PLANO DE SAÚDE – Negativa da operadora de custeio de radioterapia com intensidade modulada IMRT, sob a alegação de exclusão contratual, por não estar inserido o procedimento, no rol da ANS – Abusividade reconhecida – Direito do consumidor ao fornecimento do que indicado pelo médico assistente, pena de supressão do próprio tratamento assegurado pelo contrato, que não exclui expressamente o tratamento da moléstia da autora – Abusividade reconhecida, por colocar o consumidor em manifesta desvantagem (Súmulas nº 96 e 102, do TJSP) – Decisão mantida. REEMBOLSO – Pretensão a que seja declarada, desde já a obrigatoriedade de cobertura dentro dos limites contratuais de reembolso, por ser o tratamento realizado fora da rede credenciada – Operadora à qual competia a prova da existência de instituição hospitalar apta a realizar o tratamento em caráter de urgência, dada a natureza e a gravidade da doença, ademais da demonstração da conduta volitiva do beneficiário em buscar o tratamento fora da rede credenciada – Necessidade da vinda de melhores elementos de aferição, com a instrução processual – Decisão mantida. PREQUESTIONAMENTO – Pedido de declaração expressa a respeito de dispositivos legais, para fins de prequestionamento – Decisão que enfrenta direta e expressamente os temas de fato e de direito suscitados, necessário não sendo que mencione os preceitos de lei invocados – Desnecessidade da declaração. Agravo não provido.
A radioterapia com intensidade modulada, mais conhecida como IMRT nada mais é que uma modalidade de radioterapia que consiste na permissão do controle de altas doses de radiação no volume alvo, reduzindo as doses nos tecidos normais adjacentes de forma muito mais eficaz.
O simples fato de a radioterapia não constar no rol da ANS, não justifica o plano de saúde não custeá-la. Se a doença está coberta pelo contrato, o plano de saúde não pode excluir o tratamento prescrito pelo médico.
Deste modo, acompanhe outras decisões sobre o tema:
PLANO DE SAÚDE. Recusa de autorização para o procedimento de radioterapia de intensidade modulada (IMRT), sob alegação de não estar incluído no rol da ANS e ausência de cobertura contratual. Prescrição médica. Inteligência às Súmulas 469 do C. Superior Tribunal de Justiça e 95, 100 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Prescrição médica. Necessidade do tratamento. Mantida a sentença. Honorários majorados. Recurso não provido, com observação.
Apelações Cíveis. Plano de saúde – Ação pela qual a autora requer tratamento por Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe de Radiação (IMRT) para tratamento da enfermidade que a acomete ("Ependimoma grau II parcialmente ressecado – CID 10-C 71)" – Apelação da ré – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Rol da ANS que não pode ser considerada taxativo – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva – Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Dever de custeio do tratamento – Apelação da autora – Danos morais fixados em R$ 15.000,00 – Indenização arbitrada em em valor reputado razoável considerando-se a gravidade da lesão e a condição econômica da ré – Honorários advocatícios contratuais – Possibilidade de ressarcimento, consoante entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça Nega-se provimento ao recurso de apelação da ré e dá-se provimento em parte ao recurso de apelação da autora.
Sendo assim, qualquer paciente que tenha a necessidade de realizar este procedimento tem o total acesso a este tipo de terapia.
Caso você já possua o relatório e a prescrição médica, e receber a negativa do plano de saúde, ligue para nosso escritório ou procure um advogado especialista na área da saúde para que ele possa ajuizar a ação adequada, e garantir o seu DIREITO!