Este escritório de advocacia, em mais uma ação judicial, conseguiu com que um plano de saúde custeasse um implante de marca-passo, para um paciente apresentando falta de fluxo cerebral adequado, cansaço ao menor esforço e bloqueio do átrio ventricular, razão pela qual seu médico recomendou a utilização de marca-passo.
Confira decisão:
Teor do ato: 1. Defiro a prioridade de tramitação do feito em razão da idade do autor. Anote-se.2. É provável o direito do autor, na qualidade de integrante de seguro saúde coletivo empresarial, diante do teor do relatório médico de que sofre de variada gama de problemas de saúde, todos agravados por doença do nó sinusal, causadora de descontrole de batimentos cardíacos, com pausas alongadas que geram tontura, além de bloqueio ventricular.
Para superar o quadro, o médico prescreveu IMEDIATO implante de marca-passo bicameral.A ré negou cobertura porque a modalidade de seguro saúde de que é beneficiário o autor não contempla cobertura de dispositivos eletrônicos.Prende-se a urgência ao risco de agravamento dos males de saúde do autor, especialmente daqueles especificamente relacionados à frequência cardíaca. Por isso mesmo o médico deliberou pela IMEDIATA realização do implante.
Segundo parâmetros legais e normativos, estes estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, não está a ré autorizada a recusar cobertura a material inerente a procedimento cirúrgico obrigatoriamente coberto. Não é demais ponderar que as condutas afrontam o Código de Defesa do Consumidor, por impor exacerbado prejuízo ao consumidor. Ademais, a lei somente autoriza sejam materiais, órteses, próteses e correlatos excluídos da cobertura contratual quando não estão vinculados a ato cirúrgico.Vale observar que, para a requerida, a cobertura enseja despesas que, em caso de desacolhimento da pretensão, a final, poderão ser recuperadas. É dizer: do risco de agravamento da saúde do autor decorre a irreparabilidade em caso de não ser concedido o provimento de urgênciao, enquanto para a requerida trata-se de reversão patrimonial, com cobrança possível em caso de improcedência.Por analogia, aplica-se o enunciado da Súmula 93 do TJSP - "a implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98).
Também a jurisprudência do STJ é firme: "É abusiva a cláusula que exclua cobertura de próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor." (AgRg no AREsp 590.457/SE, rel. Min. Raul Araújo, j. 8/3/2016).De rigor, portanto, reconhecer a inexistência de substrato legal ou contratual para a recusa, uma vez que o marca-passo é objeto do procedimento cirúrgico, cuja finalidade é exclusivamente o respectivo implante, tudo para superar doença cardíaca coberta.4. Pelos fundamentos expostos, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA e determino à ré que,em 24 horas, emita autorização e confirme que dará cobertura às despesas médico-hospitalares relacionadas à cirurgia de implante de marca-passo bicameral, gerador e eletrodo atrial ventricular, a que se submeterá o autor, a ser realizada no hospital, inclusive todo o material indicado como necessário pelo médico cirurgião, especialmente o marca-passo bicameral gerador eletrodo atrial e ventricular. Deverá a ré também prestar cobertura direta dos honorários médicos, se credenciados os profissionais, ou via reembolso, em caso negativo. Eventual descumprimento desta ordem implicará a incidência de multa diária no valor de R$ 2.000,00, até o limite de R$ 40.000,00, que reverterá em favor do autor, a título de indenização, sem prejuízo de ordem de indisponibilidade de ativos financeiros da ré para pagamento das referidas despesas.5.
Diante das especificidades do tema tratado nos autos, de modo a adequar o rito processual e conferir maior efetividade à tutela do direito, deixo de designar audiência inicial e reservo-me para, em momento oportuno, apreciar a conveniência da realização de solenidade de conciliação (art. 139, VI, CPC).Cópia desta decisão acompanhada de cópia da petição inicial servirá de ofício, a ser encaminhado pelo advogado da autora para o endereço eletrônico da requerida para intimação da ré para cumprimento imediato desta ordem e citação dela para resposta em quinze dias, advertida de que a falta de contestação caracterizará revelia e poderá autorizar presunção de veracidade da matéria fática exposta na petição inicial. Deverá a requerida cumprir a obrigação que assumiu perante este e os demais juízos deste Foro Regional e responder a comunicação eletrônica ao advogado da autora em três horas a partir do respectivo recebimento.Servirá também de ofício dirigido ao hospital para dar-lhe ciência da obrigação da ré de arcar com todos os custos acima especificados. Fica o advogado do autor incumbido de comprovar o efetivo encaminhamento do ofício em cinco dias.
O implante de marca-passo sempre deve ser custeado pelo plano de saúde, lembrando que, apenas o médico pode decidir qual é o tratamento mais adequado para seu paciente, e não o plano de saúde. Mesmo que o contrato exclua a cobertura, nenhum contrato pode se sobrepor à lei e, por isso, tal cláusula deve ser considerada ilegal.
Ações deste tipo são ajuizadas com pedido de tutela antecipada de urgência, mais conhecido como (PEDIDO LIMINAR), onde geralmente no prazo de 24 a 48 horas, a Justiça costuma conceder decisão que pode garantir imediatamente o custeio do marca-passo, como exemplo o caso apresentado acima.
Deste modo, se você conhece ou necessita do implante e seu plano de saúde recusou o custeio, tenha em mãos o relatório médico e procure urgentemente um advogado especialista na área da saúde.