Plano de saúde não pode negar custeio de implantação de eletrodo epidural para controle de dor.
Uma paciente precisou acionar a Justiça para conseguir cobertura de cirurgia de implantação de eletrodo epidural pelo plano de saúde. O procedimento lhe foi prescrito para controle de dor neuropática/síndrome da dor complexa regional.
Acompanhe trecho da decisão, proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo no último dia 10/04/2017.
“OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Necessidade de implantação de eletrodo epidural. Negativa da ré. (...) Sentença que bem determinou a implantação do eletrodo (...) Verba honorária bem fixada.
(...) O médico especialista que cuida do seu caso, conhecendo o rol de procedimentos e diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde), solicitou, junto à operadora ré autorização para realização do procedimento de implantação de eletrodo epidural para controle de dor neuropática/síndrome da dor complexa regional em membro superior direito, o que foi negado por ela.
Totalmente sem razão a ré.
Ora, o médico que cuida do caso entendeu que o melhor tratamento, após tentativa de vários outros, sem sucesso, seria a implantação de eletrodo epidural. Tal decisão não foi aleatória. Dessa forma, sendo indicada a realização do procedimento médico mais moderno, não há como negar o acesso dele ao paciente.
Anote-se que qualquer restrição a procedimento considerado inafastável para o tratamento de moléstia coberta pelo plano de saúde é de ser considerada nula de pleno direito, porquanto coloca o consumidor em situação de iniqüidade, sem embargo de que, por via transversa, suprime um direito que lhe assiste.
Não se perca de vista que a ré não pode querer determinar qual o melhor tratamento para o caso dos associados. Tal critério é médico, não ficando na disponibilidade seja do associado, seja da empresa de saúde. (...)”
O entendimento da decisão, que é o mesmo defendido pelo advogado Elton Fernandes, é o de que se a doença está coberta pelo plano de saúde, o paciente não pode ser impedido de receber o tratamento indicado pelo seu médico.
É o médico quem examina o paciente o paciente, diagnostica a doença e indica o melhor tratamento, não devendo o plano de saúde interferir nessa decisão.
Portanto, havendo prescrição médica para realização do procedimento e negativa do plano de saúde, o paciente deve procura um advogado especialista em saúde para que ele buscar os seus direitos na Justiça.