Decisão da Justiça determina que plano de saúde custeie procedimento cúrgico de redução de mamas a paciente portadora de gigantomastia
No último dia 03/07 a Justiça de São Paulo garantiu a mais uma paciente o direito de realizar o procedimento cirúrgico de redução de mamas pelo plano de saúde. Portadora de gigantomastia, a paciente teve o procedimento negado por não estar no rol da ANS, o que não deve prevalecer, conforme sempre é explicado nos artigos publicados neste site.
Acompanha a decisão:
PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE O PEDIDO INICIAL - RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA REDUÇÃO DAS MAMAS – DIAGNÓSTICO DE GIGANTOMASTIA NÃO IMPUGNADO PELO PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA RECOMENDADA POR MÉDICO ESPECIALISTA PARA ALIVIAR DORES NA COLUNA – RECUSA INJUSTIFICADA, SOB O FUNDAMENTO DE AMPARO EM RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS – SE O CONTRATO PÕE A DOENÇA NO SEU ÂMBITO, NÃO PODE A OPERADORA DEIXAR DE DAR COBERTURA AO RESPECTIVO TRATAMENTO - PRECEDENTES DA JURISPRUDÊNCIA – COBERTURA DEVIDA - SENTENÇA REFORMADA – INVERSÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA – APELO PROVIDO.
Havendo indicação médica para realização do procedimento cirúrgico por motivos clínicos, o plano de saúde não pode deixar de custear o procedimento de redução de mamas.
Assim como no caso da decisão acima, um exemplo de motivo clínico é a dor na coluna, já que devido a gigantomastia muitas pacientes acabam sofrendo com este problema.
Vejamos outras recentes decisões proferidas no mesmo sentido:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – Paciente portadora de hipertrofia mamária com indicação de cirurgia de mamoplastia redutora – Decisão que determina à ré as providências necessárias para realização do procedimento cirúrgico – Inconformismo da operadora de saúde fundamentado somente em conversa telefônica com um dos médicos assistentes da autora que teria afirmando que o procedimento é de risco à saúde da paciente – Descabimento – Inicial instruída com quatro relatórios médicos de diferentes especialidades que prescrevem a cirurgia de redução de mama em razão de a autora apresentar dores na região dorsal e lombar com comprometimento da postura – Presentes os requisitos do artigo 300 do CPC – Decisão mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Redução de mama. Hipertrofia mamária. Autora demonstrou a necessidade técnica pela juntada de relatório médico -, bem como o risco da demora, já que vem desenvolvendo patologias na coluna vertebral em função do peso das mamas. Não previsto o procedimento em rol da ANS. Irrelevância. Súmula 102 deste tribunal. Presentes os requisitos legais, mantém-se a decisão agravada que concedeu a antecipação de tutela. Recurso desprovido.
PLANO DE SAÚDE Paciente portadora de gigantomastia bilateral causadora de constantes dorsalgias – Recomendação médica para cirurgia redutora de mamas Recusa da operadora Ação de obrigação de fazer proposta – Sentença de procedência Procedimento cirúrgico de caráter não estético Cobertura obrigatória Honorários advocatícios de sucumbência Pedido de redução Descabimento Fixação de acordo com o disposto no artigo 20, § 4º, do Código de Processo Civil Apelo desprovido
O advogado Elton Fernandes, professor e especialista em Direito à Saúde, ressalta que é abusiva a negativa do plano de saúde afirmando que não custeia este tipo de procedimento por ser estético ou simplesmente por não constar no rol de procedimentos da ANS.
É importante lembrar, ainda, que a paciente que despendeu valores para realização de cirurgia por conta da negativa do plano de saúde também deve procurar um advogado especialista em saúde para buscar na Justiça o ressarcimento dos valores gastos.
Nos casos onde há urgência na realização da cirurgia, é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de tutela antecipada (liminar), onde a paciente consegue rapidamente uma decisão judicial que obrigará o plano a custear o procedimento.
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