Gastroplastia por videolaparoscopia - Plano é obrigado a custear cirurgia mais moderna
O plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento solicitado pelo médico especialista, assim explica o advogado Elton Fernandes, também professor e especialista na área do Direito à Saúde.
A gastroplastia, indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se como cirurgia essencial à sobrevida do segurado quando há indicação médica, vocacionada, ademais, ao tratamento das outras tantas comorbidades que acompanham a obesidade em grau severo.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, utiliza-se a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Além disso, a operadora de plano de saúde não pode impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem, como anotam diversas decisões judiciais deste escritório.
Segunda normas da Agencia Nacional de Saúde, o procedimento de gastroplastia por videolaparoscopia (cirurgia bariátrica) aparece como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos de saúde privados. Assim, se houver nagativa do plano de saúde em autorizar tal procedimento, mostra-se totalmente abusiva tal negativa, uma vez que cabe ao médico, conhecedor das condições do paciente, indicar a melhor opção para tratamento da doença.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. Gastroplastia vertical por videolaparoscopia e retirada de banda gástrica. Expressa indicação médica quanto à necessidade da realização de cirurgia bariátrica. Não cabe ao plano de saúde aferir se a paciente está apta a submeter-se a tal procedimento. Negativa indevida. Não cabe ao plano imiscuir-se na relação médico-paciente. Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Precedentes. DANO MORAL. Ocorrência. Recusa injustificada de cobertura. Autora que já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Precedentes. HONORÁRIOS MÉDICOS. Prova documental juntada na mesma data em que prolatada a sentença, sem qualquer justificativa para tanto. O momento da produção da prova documental é quando do oferecimento da petição inicial. Documento que já se encontrava em poder da autora, sem qualquer justificativa para sua apresentação tardia. Marcha processual que deve prezar pelo respeito ao contraditório e à ampla defesa, a partir do regular desenvolvimento do feito. Decisão reformada em parte, apenas para reconhecer o abalo moral. Recurso da ré improvido e apelo da autora provido em parte.
Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido indenizatório – Plano de saúde – Recusa de cobertura de gastroplastia por videolaparoscopia – Recomendação médica expressa – Não aprovação pela equipe de psicólogos que não pode justificar a negativa de cobertura - Necessidade de cobertura pela requerida – Danos morais – Caracterização – Fixação de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade – Sucumbência atribuída à parte vencida – Recurso da autora provido e recurso da requerida não provido.
O plano de saúde pode estabelecer em suas cláusulas contratuais quais as doenças serão cobertas pelo mesmo, mas a partir do momento que há cobertura da doença, o plano não pode limitar seu tratamento, cabendo somente ao médico a indicação de qual melhor forma de ser tratar o paciente.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações para fornecimento de medicamentos. Nossos advogados são especialistas na área da saúde e estão aptos a sanar suas dúvidas.
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